A.由您以上的述說
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的辨證論治
*葉 宗 仁 醫師
*中國醫藥大學 醫學博士 部定副教授
*上仁達醫中醫診所主治醫師兼學術院長
定義
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組以持久性氣道阻塞性或氣道不完全可逆性氣流受限為特徵的疾病。屬于中醫咳、喘、哮、肺脹等病證範疇。
《證治彙補·咳嗽》謂：“肺脹者，動著喘滿,氣急息重，或左或右，不得眠者是也。”《醫宗必讀·喘》謂：“喘者，促促氣急，喝喝痰聲,張口抬肩，搖身頡肚。”所述喘證及肺脹的臨床表現為氣促、心悸、喘息、呼氣困難、咳嗽、咯痰、張口抬肩,均與COPD的臨床表現相吻合。
病因病機
一、外邪傷正，引動痰瘀，是本病反復發作的重要原因。本病正氣虛衰，易感六淫；六淫內侵，復傷正氣。如此惡性循環，故病反復發作。
二、肺脾腎虛衰是致病之本。咳、哮、喘是肺之本病，但是肺病日久，會影響脾、腎，導致肺脾腎同病，所謂“久病多虛”、“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。
三、痰瘀膠著肺絡是致病之標。瘀血和痰濁是人體血液和津液代謝異常的病理產物，與久病的關系最為密切，所謂“久病多瘀”、“久病多痰”、“久病入絡”。痰瘀膠著肺絡亦是本病難愈的原因之一。
總之，痰是慢性阻塞性肺病的重要病理產物和致病因素。血瘀是慢性阻塞性肺病病程中的必然病理。氣血虧虛是慢性阻塞性肺病反復發病和誘發機體感染的主要內因。“虛”，尤其是肺脾腎三臟之虛，成為慢阻肺反復發作的內因。虛則生痰,虛則致瘀，痰生瘀成則虛益甚。三者互為因果，虛實錯雜,致使病情逐漸加重。
治療原則
COPD乃本虛標實之證，緩解期多表現為肺、脾、腎三臟之虛，發作期則以痰、熱、瘀交互錯雜致病為主。故治療原則以培補肺脾腎精氣為本，袪除阻絡之痰瘀及六淫邪氣為標。
辨證論治
一、COPD急性發作期：痰、瘀、熱論治
COPD急性發作期多表現為標實之證,即痰、瘀、熱等病理產物成為致病的主要因素,故針對急性發作期的治療，以清熱宣肺化痰，降氣平喘為基本治則，即以袪邪為基本原則,根據病情表現的不同，選用化痰、袪瘀、清熱等治法。
1.活血袪瘀法─桃紅四物湯
“瘀”乃COPD致病的根本因素，活血袪瘀藥可以改善局部微循環及毛細血管通透性,減少滲出及炎症反應，從而促進肺部炎症吸收及局限化；降低血液粘滯度,改善肺組織微循環，從而促進換氣功能，改善缺氧狀態等。
(1)活血化瘀兼瀉肺利水
COPD患者由於“津液內停，痰濁內生,有形之邪必礙無形之氣，影響氣機調達，日久氣病及血，而成瘀血,因此淤血是COPD的主要病理環節”，治宜用活血化瘀方(丹參、桃仁、赤芍、川芎、紅花、葶藶子、當歸、益母草)隨證加減 “活血化瘀兼瀉肺利水” 。
(2)活血化瘀，化痰平喘
《丹溪心法》肺脹而咳，或左或右不得眠,此痰夾瘀血礙氣而病。痰濁血瘀之邪交錯，阻礙肺氣宣發肅降之功，則肺氣鬱閉,氣壅於胸,滯留於肺，肺體脹滿，張縮無力，故見胸膺脹滿不能斂降，治宜活血化瘀,化痰平喘。方用化痰袪瘀方(半夏、杏仁、蘇子、射干、葶藶子、川貝、丹參、川芎)隨證加減。
2.清熱化痰法－化痰平喘合劑
COPD急性發作期患者多表現為咳嗽喘促，痰多黃稠,身熱面赤，口乾口苦，大便秘結，小便黃短，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數或濡滑，中醫辨證當屬痰熱蘊肺或痰濕化熱，故治宜清熱化痰、降氣平喘。方用化痰平喘合劑(桑白皮、魚腥草、瓜蔞、浙貝母、桔梗、前胡、紫菀、地龍)。
(1) 清肺化痰、散結通瘀
COPD合併肺心病急性加重期患者─加味千金葦莖湯(葦莖、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁、瓜蔞、浙貝母、桔梗、黃芩)具有清肺化痰、散結通瘀的作用。
(2) 清肺熱、化痰濁、暢肺氣、平咳喘
COPD併發感染屬痰熱壅肺者─葦莖青桃湯(葦莖、青天葵、桃仁、黃芩、知母、桔梗、前胡、僵蠶、麻黃等)有清肺熱、化痰濁、暢肺氣、平咳喘的功效 。
3.痰瘀熱並治法─清肺化濕活血法、息喘沖劑
肺熱、痰濕、血瘀為COPD急性加重期主要病理機制,治宜清熱化痰、活血化瘀。
(1) 清肺化濕活血
清肺化濕活血法(藥用桑白皮、貝母、茯苓、桃仁、丹參、黃芩、甘草、魚腥草、薏苡仁等)治療COPD急性加重期患者可以糾正缺氧，減少二氧化碳瀦留，降低血液粘稠度,從而改善肺的通氣功能，改善肺血液迴圈，減緩病程的進展。
(2) 清痰化熱通瘀
息喘沖劑(射干、炙麻黃、桑白皮、黃芩、柴胡、半夏、丹參)治療COPD急性發作期證屬痰熱瘀交阻型，患者FEV1、FEV1 /FVC明顯升高,肺通氣功能得到改善。
二、COPD緩解期─臟腑論治
1.肺脾氣虛型─肺脾同治(培土生金法 )
益肺健脾方：黃蔅、黨參、白術、茯苓、防風、半夏、橘皮、地龍、款冬、甘草。
本方治療後患者痰液中IL - 8與TNF - α水平較治療前明顯降低,而FEV1，FEV1
/FVC較治療前明顯升高，表明該法具有減輕患者臨床症狀、減少發作次數、改善呼吸功能、增強免疫功能等作用。
2.肺腎兩虛型─肺腎同治
生金散(人參、蛤蚧)配伍冬蟲夏草、貝母、紫河車等。本方補益肺氣、止咳定喘,減少急性發作，保護患者的肺功能，提高生活質量等作用。
3.肺脾腎虛型─肺脾腎同治
固本咳喘方(人參、蛤蚧、人工蟲草菌絲、川貝及三七 )本方治療後臨床症狀積分比治療前顯著下降，治療組發生感染次數及感染天數明顯降低。
三、COPD標本同治法
1.肺脾腎虛型─虛實同治
由於COPD乃本虛標實夾雜之證，在疾病的某個發展階段，雖然可能偏重於本虛或偏重於標實，然而其基本病機仍是虛實夾雜，故在辨治該病時，可採用虛實並治，在補肺脾腎之虛的基礎上，加以清熱化痰活血。
2.肺虛痰阻型─補肺化痰同治
清肺解毒飲(麻黃、杏仁、板藍根、射干、補骨脂等)本方能善呼吸道纖毛運動，促進痰液排出，提高臨床療效。
3.脾腎氣虛型─脾腎同治
健脾活血補腎法(黃蔅、黨參、當歸、熟地、桃仁、丹參、廣地龍、炙麻黃、北杏仁、補骨脂、兔絲子等)本方能增強呼吸道免疫功能、改善微循環、減輕粘膜水腫、改善肺通氣功能的作用。
中醫對COPD 穩定期的治療特色
（1）調節機體的免疫功能
藥理研究已證實，人參、黃蔅、白朮等藥物可以調動機體的免疫系統功能，啟動β-細胞介導的體液免疫和T 細胞介導的細胞免疫，增強機體對各種有害物質的抵抗力，有助於清除機體的病原微生物及抗原。
穩定期通過扶正固本治療，可以調節機體的免疫機制，提高呼吸道免疫力，防止感染反復發作，以阻止反復感染造成的併發症的發生。
（2）調節機體內分泌系統的功能
在脾腎虧虛的COPD 的病理過程中，患者內分泌系統功能明顯減退,下丘腦- 垂體- 腎上腺(甲狀腺、性腺) 三個靶腺軸功能紊亂。通過補腎的治療，可增強腎上腺皮質功能,增強對ACTH 的反應性，調節三個靶腺軸的內分泌功能，從而提高機體的抗病力，減少呼吸衰竭及呼吸道感染的發生率，改善患者的生存質量,延長生存期限。
（3）調節機體內分泌系統的功能
在脾腎虧虛的COPD 的病理過程中，患者內分泌系統功能明顯減退，下丘腦- 垂體- 腎上腺(甲狀腺、性腺) 三個靶腺軸功能紊亂。通過補腎的治療，可增強腎上腺皮質功能，增強對ACTH 的反應性，調節三個靶腺軸的內分泌功能，從而提高機體的抗病力，減少呼吸衰竭及呼吸道感染的發生率，改善患者的生存質量，延長生存期限。
（4）抗炎、解痙、止咳袪痰作用
現代藥理研究，如麻黃可鬆弛支氣管平滑肌；紫菀有祛痰和抑菌作用；半夏有抗炎作用；甘草可促進咽喉及支氣管的分泌，有利於痰液的排出；丹參對許多細菌有抑制作用，還可明顯抑制白細胞的趨化作用。
（5）改善全身營養狀況
COPD 患者由於長期慢性缺血缺氧，使胃腸血氧供應不足,功能紊亂，從而導致出現食欲減退，腹瀉,腹脹等消化系統症狀。健脾藥可促進機體對葡萄糖的攝取利用，抑制氧自由基的產生，促進細胞對糖的利用和蛋白質的合成,改善COPD 患者的整體營養狀況，增強呼吸肌功能,改善肺通氣，減輕因缺血缺氧導致的一系列損傷。
結 論
COPD最基本的病理改變為脾腎虧虛、血瘀痰阻。採用健脾補腎、活血祛瘀的中醫固本療法,不僅可緩解咳嗽、咯痰、呼吸困難等症狀,還可提高患者的免疫力,調節失穩的內分泌系統,改善全身營養狀況，從而降低本病的復發率，減少合併症的發生，而且還可提高患者生存質量，延長生存期限。
根據不同的症狀來『選方遣藥』。任何藥物都不是人人適用的,必須依個人體質和性別加以調整。不過這些都要經過有經驗的醫師來診斷,依照個人狀況去調配『處方』, 且得定期回診,讓醫師評估療效並『調整處方』。
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上仁達醫葉 宗 仁醫師
小 檔 案
學 經 歷：
•中國醫藥大學 醫學士
•中國醫藥大學 醫學碩士
•中國醫藥大學 醫學博士
•中國醫藥大學 部定副教授
•中國醫藥大學教授中醫內科學
•靜宜大學化妝品科學系教授醫學美容
•靜宜大學化科碩士班教授醫學美容專論
•靜宜大學海青班教授醫學美容概論
•中國醫藥大學針灸班針灸實習課副教授
•國家網路醫院KingNet優良駐院醫師
•台中市大台中中醫師公會第二十四屆理事
•台中市大台中中醫師公會第二十四屆編緝委員會委員
•台中縣中醫師公會第二十三屆理事
•台中縣中醫師公會第二十三屆編緝委員會副主任委員
•台中縣中醫師公會第二十三屆兼證據醫學委員會副主任委員
•中華民國中醫小兒科醫學會第一屆顧問
•中華民國中醫小兒科醫學會第二屆顧問
•台灣省省中醫師公會婦科學研究會主任委員
•台中縣中醫師公會中醫婦科學主任委員
•中華民國中醫師全國聯合會內醫學主任委員
•中華民國氣喘過敏醫學會會員
•中華民國中西醫整合醫學會永久會員
•中華針灸醫學會永久會員
•中華民國中醫小兒科醫學會永久會員
•中國醫藥大學西醫學習中醫內科循環學副教授
•中國醫藥大學84-95特考中醫師訓練班內科學副教授
•中山醫學大學97特考中醫師訓練班內科學副教授
•中華民國中醫眼科醫學會第一屆會員
•中華民國中醫傷科醫學會前籌備會籌備委員暨第一屆會員
•東洋醫學會1995年韓城啓辦第八屆東洋醫學大會臺灣代表
•中國醫藥大學學士後中醫系97學年度第二次系主任遴選侯選人
•中國醫藥大學八十六學年中醫所博士班智育第一名醫學博士畢業
•中山醫學大學臨床醫學研究所醫學碩士校外口試委員
•長庚醫學大學博士生升等助理教授校外書面審查評定委員
•義守大學籌備[學士後中醫系] 時向教育部申報教授名單之一
•中華民國衛生署健保局醫審會審查醫師
•中華民國中醫師全國聯合會中區健保費審查醫師
•中華民國考試院中醫內科學命題典試委員
•中華民國中央健保局醫療服務健保審查醫師
•中華民國行政院國科會研究計畫執行委員
•中華民國考試院中醫師考試典試委員
•中華民國考試院中醫師考試審議委員
•中華民國考試院公務人員高等暨普通考試命題委員
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