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專欄文章
分類 中醫中藥
標題 溶血性猛爆性肝炎之中醫偕同治療
關鍵字 猛爆性肝炎/中醫治療 
發表日期 2021-12-03
作者 羅瑞陽中醫師 
服務院所 仁有堂中醫診所 
文章內容

 
張 先生 49年次,中醫初診日期:110年03月06日
病史:02/28 開始覺非常疲倦,03/06 至台北醫學大學附設醫院急診/住院,血檢—BUN:8.0mg/dL,Cr:0.9mg/dL,eGFR:91ml/min/1.73m2,NH3:56µmol/L,K:3.6nEq/L,GOT:2297U/L,GPT:3972U/L,T.Bili.:13.4mg/dL,D.Bili.:12.3mg/dL,PT(FIB):23.7s,PT(Control):14.4s,PT(INR):86,MNPT:1.3,Plt:27千/µL。
處方:柴苓湯 加 大黃1、黃芩8、黃連8、黃柏8、梔子8 四帖。(單位:錢)


03/10(二診):北醫 03/09血檢—NH3:77µmol/L,ALP:102IU/L,GOT:548U/L,GPT:1545U/L,T.Bili.:16.21mg/dL,D.Bili.:9.77mg/dL,Glu(AC):151mg/dl,IgM-anti-HBc:(+),全身水腫,體重由 77kg→84kg。
處方:如 03/06日方加大黃1、黃芩7、黃連7、黃柏7、茯苓8、澤瀉8、鹽2、人參3、附子2   四帖。


03/12(三診):血檢—NH3:60µmol/L,Na:134mEq/L,GOT:180U/L,GPT:980U/L,T.Bili.:18.0mg/dL,D.Bili.:9.13mg/dL,MNPT:1.26,Alb:3.5g/dL。有服 Lactulose,已出黃便,水腫有減,每天至少有 2000CC尿,有一天有 3500CC。
處方:一、柴苓湯 加大黃 2.5、黃芩20、黃連20、黃柏15、梔子8、茯苓8、澤瀉8、鹽3、附子5、乾薑3 四帖。
二、人參 1.5*3*4。
三、囑可停Lactulose,不要再輸液。


03/18(四診):03/14 出院前血檢—T.Bili.:13.3mg/dL,D.Bili.:6.87mg/dL,GOT:147U/L,GPT:581U/L,NH3:60µmol/L,Na:132mEq/L,K:5.1nEq/L,MNPT:1.22。出院體重:70kg。尿與大便顏色皆正常,脈浮弦澀緊數。
處方:一、如 03/12 日方 加乾薑2 七帖。
二、放血肝脾胃井穴,針太衝、內關。


【解說】


肝臟中有非常多種酶來執行日常身體內各種化學反應。大致分為二類:ヾ代表肝細胞損傷的酶 ゝ代表膽汁淤積的酶。


肝細胞損傷酶— GOT、GPT。前者主要存在肝臟、心肌、骨骼肌、腎臟等細胞中,而後者 GPT 主要是存在肝細胞內。當肝臟發炎時,因細胞膜通透度提高,這兩種酶便會被釋放入血液中,尤其是 GPT會大量上升。一般正常範圍約是 10~40U/L,脂肪肝者會略為超標,而大面積的肝細胞損傷疾病, GPT 往往會超過 1000U/L。


膽汁淤積的酶— ALP、γ-GT。前者大量存在於肝臟與骨骼中,除了肝癌、肝硬化、肝外膽管阻塞會使其升高外,骨骼生長階段也會上升,所以也可做為評估青少年可否繼續長高的參考。而後者γ-GT 則是酒精性肝炎與藥物性肝炎的重要指標。另外,膽紅素(需經過肝臟轉化方能排出體外)、白蛋白(由肝臟製造)、凝血酶原時間(肝臟製造許多凝血因子)也是經常用來評估肝臟功能的指標。


初診主方柴苓湯,是小柴胡湯合五苓散;小柴胡湯是和解少陽(肝經)的首選方劑,五苓散淡滲利濕,使邪有出路。黃芩、黃連、黃柏、梔子合為黃連解毒湯,四味均為苦寒藥物,對於急性、嚴重性的發炎須快速加大劑量,才能遏止肝細胞的持續損傷。整付藥雖然大黃只有 1錢,看似最輕,實則不然。


成人每天的大黃劑量在 0.2錢左右即有軟便作用,重用除了維持排便比平常多 2-3次,阻止腸道再吸收膽色素外,大黃另有利膽汁之功效,同樣地,梔子清熱之外,也可加速膽汁的排出。
二診(03/10)即見 GPT 已下降一大半,可見用藥的方向是正確的,除繼續加重黃芩、黃連、黃柏之外,茯苓、澤瀉有利濕作用的藥物也加重(五苓散中亦有),讓肝臟的代謝廢物可順利排出。
大劑量的苦寒藥之下(三黃各有兩半了!),也必須考慮寒藥過多傷及正氣、產生寒凝,使代謝廢物無法排出,故一方面扶正氣(人參)預防肝衰竭,一方面加了少量的熱藥(附子)作為反佐。因患者告知已有全身水腫、體重短期內增加 7公斤,用藥俾利大小便,同時也應考慮可能導致電解質不足,故於方劑中加鹽。


猛爆性肝炎因為肝臟解毒功能急速下降,血液中的氨(NH3)快速上升,除影響酸鹼平衡外,因其具神經毒性,極易併發肝性腦病變(Hepatic encephalopathy, HE),出現癲癇、肢體僵硬、昏迷,甚至死亡。目前治療 HE 的首選西藥是 Lactulose,主要是透過瀉下的功能,將含氮廢物排除。大黃亦有瀉下的作用,加上能通利膽汁,合併梔子之使用,比 Lactulose 療效更佳。


膽汁淤積不能排入腸道中,會使大便因缺乏色素而呈灰白色。三診(03/12)時,已能尿出2000-3500CC/天,大便色黃,水腫亦少,故建議可暫停 Lactulose 與靜脈輸液。患者於 03/14 出院後持續服用中藥,追蹤至 04/14 日的血檢 — GOT:45U/L,GPT:91U/L,T.Bili.:2.0mg/dL,D.Bili.:1.4mg/dL。雖數值仍有些超標,但早已脫離險境,後續調養即可。


【感謝恩師育生中醫診所 李政育醫師病例提供】

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