截癱與指癱-本文(二) 本文 一、神經系統介紹 本文主要探討中樞神經(CNS)與周邊神經(PNS)的創傷，人體中樞神經分為腦與脊髓，而周邊神經則包含12對腦(顱)神經，從神經核到作用肌肉或作用器，和31對脊神經，從脊髓前角細胞開始到骨骼肌及體表皮膚。感覺神經元神經傳導的方向，是由體表負責感覺的接受器向脊髓後(背)角前進，進入脊髓後(背)角再從脊髓往上傳到腦部，稱為上升徑，是神經信號的輸入神經。相反的神經信號下降路徑是運動神經元，是輸出神經，信號由大腦皮質的運動區經中腦、橋腦、延腦到脊髓，下降至該節脊髓灰質前(腹)角出，再經體神經至肢體的骨骼肌上運動終板，而目標的骨骼肌開始相對收縮，軀體或四肢產生大腦要求的運動。當皮膚肌肉等感受器即神經細胞體，受到刺激後將動作電位信號經長長的軸突傳到脊髓的另一個細胞，之後再脊髓內作基本判讀，可能從上升路徑傳到大腦作處理。也可能馬上從運動神經立即做反射傳出，使肌肉立即的收縮，四肢能迅速離開危險的範圍，但同時脊髓也會回報給大腦知道已經做處理的動作及等待後續的處理信號。如腳底踩踏到釘子會立即抬腳防止腳底的受傷或減輕受傷的程度[2]；手被電到或燙到會立即縮手等等，這些立即性的反射動作是不用經過大腦的處理就會即時反應，以避免人體受到更大的傷害。同時傳到腦部的信號經過處理後，大腦首先會命令另一隻手在傷處先敷敷、或止血壓迫，其次考慮要不要冰敷或敷藥，再判斷要不要去找人協助或打電話送醫治療等等，甚至現在的工作是否要請假等等反應，然後再指揮四肢忙碌的工作。 簡單的說身體所有隨意動作都是要靠運動神經元，運動神經元在解剖上可細分為上運動神經元屬於中樞神經系統(CNS)，及屬於周邊神經系統(PNS)的下運動神經元，區分是從脊髓灰質前(腹)角細胞以下到骨骼肌的運動終板都是下運動神經元。同樣感覺神經從感受器出發到脊髓後(背)角也都屬於周邊神經系統，與下運動神經元的體神經幾乎是在同一路徑，只有起點的感受器與終點的後(背)角差異而已，信號也有上下方向的不同。下運動神經元主要是上述的體神經，主要是驅動隨意支配的骨骼肌做任何動作，但同時還包括一條路徑是支配內臟的平滑肌做不隨意動作，稱為自主神經，支配交感神經及副交感神經，自主神經雖同屬下運動神經元但其支配中樞主要在視丘，不是大腦皮質的運動區，不能用意志去控制使其做隨意動作，因為自主神經深藏在軀幹內除軀體大創傷否則不容易受傷。 而上運動神經元是從脊髓前角或側角之前開始，從前索或側索等白質到大腦皮質的路徑都屬於上運動神經元，因此上運動神經元疾病包含腦及脊髓等，上運動神經元主要有二種路徑，一種是錐體系統(PT)，另一種是錐體外系統(EPT)，錐體系統(PT)來是大腦皮質的運動區(第4區)，經過內囊到延腦、脊髓下降至某一節段，主要是負責精細的動作，受損時會有足底反射(巴賓斯基反射)(見圖1)；內囊是腦血管疾病好發區域。而錐體外系統是來自大腦皮質的運動前區(第六區) (見圖2)，經過基底核、延腦、脊髓下降至某一節段，主要是負責粗略的動作，這種粗略動作包含熟練、平衡、習慣性或大的動作，基底核的出問題最常見的動作是身體僵硬、行動遲緩、手部顫抖、小碎步及平衡較差，最具代表如原發性的巴金森氏症，當然次發性有都種可能如藥物引發，或創傷後，或血管疾病或小血管栓塞，或腦部感染發炎等等[2] [3] [4]。 不管是中樞脊髓的創傷或周邊神經的創傷，都是屬於器質性的傷害，若是完全的損傷都是造成該節脊椎以下的癱瘓，或是周邊神經截斷後所屬的肢體癱瘓，包括運動及感覺的部分；若在中樞神經的脊髓部分連自主神經都會受到相當程度的影響，如高位頸椎損傷連自主呼吸都無法，如超人剛受傷後便無法呼吸，急救後都必須用呼吸機的被動呼吸，後來又裝上節律器一天才能保持數小時的自主呼吸。因此雖然都是癱瘓但其脊髓損傷部位面積大小(見圖3)、節段高低及輕重就決定癱瘓程度與型式(見圖4)。舉例來說，脊髓灰質炎即俗稱「小兒麻痺」是發炎在脊髓的前角細胞與神經根等周邊神經，嚴重時連中樞神經都會受感染，感染較輕時在要看在脊髓那一個節段，若在高位頸椎可能連呼吸問題都會產生，但如果在腰部節段可能只是下肢癱瘓，或單肢癱瘓等等，下肢癱及單癱本身也有輕重差別，輕度可能用枴杖即可，或甚至不用枴杖，重度可能都要倚靠輪椅、胸杖等輔助器材。對於脊髓椎體壓迫可能在整個脊髓，或偏於脊髓的左右，或是脊髓的前(腹)角、後(背)角，或是只在脊髓的中央聯合部位，或是只在脊髓外側白質的局部，或是更外側的神經根部分等等，所造成的軀體、四肢感覺、運動影響範圍不一，故有四肢癱、偏癱、截癱(下肢癱)、單肢癱(單癱)等等的型式差別。上運動神經元癱瘓即中樞神經癱瘓，因為癱瘓影像的骨骼肌張力增高、肌腱反射亢進、淺反射消失、癱瘓肌肉不萎縮，肌電圖與神經傳導檢查正常，故又稱痙攣性癱瘓或硬癱，其影響範圍較多為廣泛性。而下運動神經元癱瘓即周邊神經癱瘓，其特點是骨骼肌張力減低，腱反射減弱或消失，肌電圖與神經傳導檢查呈現異常的反應，故又稱弛緩性癱瘓[4]。
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