從「水」的觀念述仲景先生傷寒論六經證治(一) - 羅秀琳中醫師 - 羅秀琳中醫診所 - 中醫師專欄文章

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分類

臨床經驗

標題

從「水」的觀念述仲景先生傷寒論六經證治(一)

關鍵字

傷寒/五苓散/

發表日期

2014-12-03

作者

羅秀琳中醫師

服務院所

羅秀琳中醫診所

文章內容

前言：陽光、空氣、水是宇宙動植物生命的基本元素，三者相依互存。陽光、空氣的稀厚濃度、可以決定水之質量，而直接影響動植物之生機。如月球、火星、地球之南北極因陽光空氣稀薄，不是乾硬如鐵及凝結若冰塊，寂靜如死地。地球上今約六、七十億的人口，及無法計數的動植物，皆須仰賴水而生存。自古人類農牧亦是逐水而居。水的學問則是博大精深，非我們目前可以完全了解，僅「本草備要」記載之水就夠我們玩味無窮，如（逆流洄瀾水、急流水、甘瀾水、井泉水、百沸湯、陰陽水、黃水、露水、臘雪水、冰、地漿水），水在人體組織約佔百分之八十，比例多寡優劣及調解情況直接關係人體之健康，諸多例子如斷絕食物多日然因有適量的水飲用而存活（本人曾為西班牙籍門生求健康斷食，僅飲適量的水經十日安然無恙）。人體除角化的毛髮、爪甲未含水分，餘如淚、耳垢、鼻涕、口涎、尿液、糞便、血液、汗、淋巴液、婦人月經、男人精液、攝護線液、乳汁、膿汁、酵素、膽汁、胃酸等等皆屬水的範圍。古云：水能載舟亦能覆舟，其實是正反益損同相依，萬般事乃由矛盾而生存，生死消長循環不已，自然界生生不息的現象。所以人體器官若健康則能正常對水制化轉變調節，而達到供應需求之常態，反之若患某種疾病，則有口渴飲水仍渴不止、或不能釀汗或大汗淋漓、或小便短少、或淋瀝、或尿不止、或熱結旁流、以及如水停上、中、下焦而脹滿喘逆，或水流四肢腫脹沈重疼痛、水積下成痰飲，及老年體衰口乾飲水不能轉化成津液，反成稠痰黏液唾之不已，或如如糖尿病患三消症狀等等上述諸症候非水氾濫之過，應責人體病變制化失調之因，百般病態變化無窮，隨人體之進化，生活形態的變遷，疾病更趨複雜，人類雖苦心研究其結果，但若能查其因求其本，去繁求簡，崇尚仲景先生辯證論治，嚴謹的處方用藥精神，諒受益無窮。
仲景先生「傷寒論、金匱要略」臨床著述為中醫藥奠定了最俱科學真實之典範，其不因時空變換，人類生活習性的更替，及地域之差異仍歷久而彌新，令人敬而仰之，我們應互為勉勵窮研學習，始不愧對眾生於疾苦中之期望。仲景先生論述浩瀚，本人學淺僅擇下列數方與同道共研討之。
一、五苓散—傷寒論太陽上篇原條文：
（一）「太陽病發汗後，大汗出胃中乾，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮小便不利微熱渭渴者，五苓散主之。」
【註解、組成、煎服法、方解】：
註解：太陽病發汗後或大汗出，皆令人津液內竭胃中乾，煩躁不得眠欲得飲水，負少少與之，以滋胃燥令胃氣和則可愈也；倘與之飲胃仍不和，若脈浮小便不利微熱消渴者，則是太陽表邪未罷，膀胱裏飲已成也。經曰：[膀胱者津液之府，氣化則能出矣]，今邪熱燻灼，燥其現有之津，飲水不化，絕其末生之液，津液告匱，求水自救，所以水入即消渴而不止也，熱渴止而小便利矣。張兼善曰：脈浮身有微熱而渴，乃表邪未得全解，朮澤二苓之淡滲，化水生津以止燥渴也。喻昌曰：脈浮當用桂枝，何以變用五苓耶，蓋熱邪得水，雖不全解，勢必衰其大半，所以熱微兼小便不利，證成消渴，則蓄飲證具，故不從單解而從兩解也。凡飲水多而小便少，謂之消渴，裏熱飲盛不可單用桂枝解肌，故兼以利水，為五苓有全功耳。
（二）「中風發熱六、七日，不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。」註：中風發熱六七日不解而煩者，是有表證也；渴欲飲水水入則吐者，是有裏證也。今渴欲飲水水入則吐者，水入不消，上逆而吐名曰水逆。緣其所以吐之由，則因邪熱入裏，與飲相博，三焦失其蒸化，而不通調水道，下輸膀胱，以致飲熱相隔於上，水無去路於下，故水入則吐，小便必不利也，宜五苓散率甘淡滲之品，外解內利，多服煖水令其汗出尿道，則表裏諒解矣。方有執曰：欲飲水者，燥其而渴，希救故也，水入而吐者，伏飲內作，故外水不得入也；蓋飲亦水也，以水得水，湧泉而為格拒，所以謂之水逆。
組成、服法、方解、禁忌：〔五苓散方〕—豬苓大八銖去黑皮、茯苓十八銖、澤瀉一兩六銖、桂（桂枝）半兩，又五味為散，更於臼中杵之，白飲和方寸七服之，日三服，多飲煖水，汗出愈。（銖之重量為兩之二十四分之一，即二十四銖為一兩；醫方集解：雜病當用桂，傷寒證中表未解者仍當桂枝，兼取解表。白飲：按為稀粥上層之湯。）乃太陽邪熱入府，水氣不化，膀胱表裏藥也，一治水逆水入則吐，一治消渴，水入則消；夫膀胱者，津液之府，氣化則能出矣！邪熱入之與水合化為病，若水盛於熱，則壅不化，水蓄於上故水入則吐，乃膀胱之氣化不行，至小便不利也；若熱盛於水，則水為熱灼水耗於上，故水入則消，乃膀胱之津液告竭，致小便無出也；兩證皆小便不利，故均得而主之。若小便自利者，不可用也，恐重傷津液，以其屬陽明之裏，故不可用也；由此可知五苓散非治水熱之專劑，乃治水熱小便不利之主方也。君澤瀉之鹹寒，鹹走水府，寒勝熱邪，佐二苓之淡滲，通調水道，下輸膀胱，則水熱並瀉也，用白朮燥濕，健脾助土，為之提防以制也，用桂之率溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水也，澤瀉得二苓下降，利水之功倍，則小便利而水不蓄矣！白朮藉桂上升，通陽之效捷，則氣騰津化，渴自止也；若發熱不解以桂易桂枝，服後多服煖水，令汗出愈，是知此方是知此方不致停水小便不利之裏，而猶解停水發熱之表也。
（三）臨床治驗—1、心臟水腫（心室肥大），面浮、四肢水腫、小便短少餘瀝、喘咳不能平臥、劇動尤甚、舌膩白或肥厚、胸悶心悸、脈沉弦短促，以本方改為湯劑，肉桂沿細末沖服，加上黨參一兩、泡黑附子、炒杏仁三錢、佛手三錢、薑厚樸三錢、丹參五錢、田七粉三錢沖服，另活鐵烙二至四兩炒淬白醋先以水先煮沸約半小時，後下其他諸味藥，煮成全水量之三分之一，做兩次溫服，約相隔三小時，此方愚數十年來施治中輕度患者效甚佳，療程由兩個月至半年不等，每日一劑或隔日亦可。2、急慢性腎炎（水腫、發熱、小便少而色妄或如常、蛋白尿、尿素氮偏高）。急性者以散改為湯劑，仍用桂枝取汗，，加金錢草五錢、金線蓮三錢、牡丹皮五錢、冬瓜仁一兩、黃柏三錢、萆薢五錢，以水煮成三分之一，另飛琥珀一錢、飛滑石六錢合成沖藥湯同服。急性期皆因風寒外感或泌尿系統細菌、劇毒性藥物、食物及皮膚嚴重燙灼傷而來，不欲速治則有演變腎衰竭之可能；而治之不當轉變成慢性者，症狀則亦變化多端，以目前接受洗腎求生之人數，使人不寒而慄。3、慢性腎炎（慢性者已使器官損傷，或引起其他器官之病變者皆難痊癒：若腎未萎縮，蛋白尿、尿素氮未超過界線，體能尚佳，配合約束者可治癒率大。）五苓散或湯液皆可，桂枝易肉桂為末沖服，加上黨參一兩、生晉耆一兩、麥門東五錢、五味子一錢五分、黑杜仲三錢、巴戟天三錢、肉蓯蓉三錢、菟絲子五錢、生山果粉五錢沖服、金線蓮三錢、炒內粉兩錢沖服、存仁阿膠三錢沖服、治本證少用辛辣苦寒冷利藥，如長期服用豬苓、澤瀉須考慮減量或改用牡丹皮、冬瓜仁、意志仁等等，近年因大中型醫院都備有洗腎機，經腎臟專科醫師之確定，樂意接受者居多，中醫治療腎臟病之本領，反被責為處成腎臟病變的禍首，令人心寒。本並有從外因、內因，而內因居多數，如由他病之轉變、不正確之生活飲食習慣、後天免疫不全、長期服用固醇藥、稀釋劑、利尿劑等等，今昔在臨床上最大差異者，一則能給予治痊癒，另則是控制性，需服藥至生命的終極點，壽命增長了，帶病延年死去活來，生命的意義何在？悲哀啊！4、風寒型腸胃炎（發熱、水瀉、口渴、嘔吐、小便不利、舌膩白、脈浮弦滑，微脹氣腹痛）；此證與傷寒論所述者最相近，臨床常見者，而好發與幼童，一般父母或患者對發熱、嘔吐、口渴飲水隨即吐盡最心急，愚以少量白稀粥汁拌五苓散末如糊狀抹於口中吞嚥，待約半小時未見嘔吐，始令飲酌量之溫水，脹浮表證者必汗出熱漸退，可約隔三小時服之，已不嘔吐者可直接拌白粥汁飲服，在飲適量之煖水，前諸症狀三日可癒，無須置疑。5、尿酸性痛風（本症狀之因體質及飲食偏好有密切關係，平素即屬新陳代謝不良，又嗜食動植物內臟、蝦蟹墨魚及黃豆製品、啤酒等含高蛋白，而致嘌呤囤積支端關節，紅腫灼熱疼痛，尿酸高、口渴、小便黃，中醫謂濕熱內蘊流注四肢肌肉關節，故可稱水分代謝失調之因），於臨床治此證常以五苓散為基礎方，配合白虎湯、四妙散（湯），每獲預期之效果，五苓散改為湯劑，肉桂用桂枝，白虎湯重用石膏二至四兩先煮約二十分鐘，四妙中之蒼朮、薏苡仁利濕發汗利濕之效果最佳，黃柏除下焦利濕堅腎利關節、加舍銀花、地蜈蚣、生地黃、淨地龍能涼血利尿消重止痛、加全當歸、白芍、川紅花宣木瓜、川牛膝、紅骨蛇、威靈仙、秦艽可活血化瘀，促使末稍之代謝，盼同道姑且採信之，使知言而不假；以五苓湯在重用石膏、薏苡仁、黃柏能降尿酸是絕對性的，於如萆薢、防風、滑石、車前紫、龍膽草等皆可依症狀之情況增減施用。
二、桂枝湯去芍藥加茯苓湯、茯苓桂枝白朮甘草湯—原文：傷寒論太陽中篇
（一）服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗之表證，心下滿微痛，小便不利，停飲之裏證，設未經汗下，則是表不解，而心下有水氣，當用小青龍湯汗之，今已經汗下，表裡俱虛，小青龍湯非所宜也，故用桂枝去芍之酸收，避無汗心下之滿，加苓朮之燥滲，使表裡兩解，則內外諸症自愈矣。
（二）傷寒若下吐後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩脈沈堅，發汗則動經，身為振動搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。註（原文）：脈沈堅是其人必素有寒飲相挾而成，若不頭眩以瓜蒂散吐之，亦自可除，今起則頭眩，是又為胸中陽氣以虛，不唯不可吐亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實，不顧頭眩之虛，而誤發其汗，則是無故動經表，更致衛外之陽亦虛，一身失其所倚，故必振振而搖也，主之以苓桂朮甘湯者，滌飲與扶陽並施，調衛與和榮共治也。前方即以苓桂朮甘湯而有生薑大棗，其意專在解肌，利水次之，故用生薑大棗佐桂枝以通津液取汗也。
【煎煮、服法、方解】：
桂枝湯去芍藥加茯苓湯方如桂枝湯煎服，為汗下表不解而心下有水氣者之治法；苓桂朮湯以水六升煮三升去澤分溫三服（按：以水煎成半量，分三次溫服），身為振振搖者，即戰身搖也；身振振欲擗地者，即戰振欲墜於地也，二者皆為陽虛失其所恃，一用此湯，一用真武者，蓋真武救青龍之誤汗，其邪已入少陰，故主以附子，佐生薑苓朮是壯裡陽以制水也；此湯救麻黃之誤汗，其邪尚在太陽，故主以桂枝左以甘草苓朮，是扶陽以滌飲也。愚按：此兩湯方因條文所述不多，方藥組成簡單，常易使人忽略其價值，甚多疾病僅注重其初發作期，而症狀之轉機、待發性、殘留症及患者之宿疾，則罔顧之，而促成如慢性氣管炎，胃擴張、慢性腸炎等，所謂治病求其本而逐其根，如汗下後表不解而心下有水氣，用桂枝湯去芍藥，加苓朮之燥滲，使表裏兩解，則內外諸證自愈。又如傷寒若吐、下後、心下逆滿、氣上衝胸、起則頭眩脈沉緊，應辨知為胸中陽氣已虛，不為不可吐亦不汗，是其人必素有寒飲相挾而成，以為實不顧頭眩之虞，而發其汗，則是無故而動經表，更致衛外之陽亦虛，一身所期倚，故必振振而搖也。此症狀以現代臨床亦常見之，即水分停滯中焦，壓迫胸腔、胃淋巴管進而影響心臟之搏動，心臟搏動異常異常使血管之血液流量，然後致腦血管缺氧血缺氧之症狀，頭為諸陽之會，今胸中陽氣已虛水停中焦，始有戰振身搖之現象，及頭部缺血與氧乃肇因於水飲停滯，阻礙血液之運行，治法為滌飲扶陽並施，並可胃水停中焦之治法。註：（心下逆滿，氣上衝胸因水飲充於黏膜，致胃氣不能生降使然。發作則頭暈眩。發汗則動經，身為振振搖者陰陽氣已虛，若再汗則重傷其血脈，致身體搖擺不能控制。停滯按為不能氣化下行或散佈組織，水飲入而內蓄滯留，從脈沉緊而之其人必素有寒飲相挾而成。）
（三）臨床治驗—
1 、桂枝湯去芍藥加茯苓湯方：常見體質虛弱，腸胃功能消化不良，若遇風寒即胃痛脹滿，小便不利，如素胃擴張、胃下垂、消化遲緩宿食證者，宜以此方治之，表證雖未癒但以致寒飲為先，停飲化水氣消小便自利，溫陽化飲自能解肌發汗，原如桂枝湯方諸證亦解矣！本方取停飲之裏證脈沉緊為急，捨頭項強痛等證於後，此即仲景先生治病緩急先後，及捨證取脈或捨脈取證變通法則；今臨床亦可加砂仁，木香、佛手柑、羌活、防風等溫陽利氣化飲之品。
２、茯苓桂枝白朮甘草湯方：此湯乃救麻黃湯之誤汗，其邪尚在太陽，本方主要是在扶表陽而滌陰也。臨床用之甚廣，此方乃水停中焦，症狀如心悸怔忡、起立眩暈、內耳神經不平衡（美尼爾氏症）、貧血性心悸頭眩。1、本方加路黨參、晉黃耆、內金、廣陳皮、砂仁、泡黑附子等可治胃擴張、下垂之噯氣宿食噁心，感冒過服峻厲藥產生之各症狀，服之其宜。2、內耳神經不平衡之眩暈以本方加川天麻、澤瀉、薑半夏、泡遠志、九節菖蒲、晉黃耆等，效果顯著。3、本方家四物湯名「連珠飲」可治貧血型暈眩心悸怔忡，再加路黨參、五味紫、丹參、柏子仁、炒棗仁、熟田七粉等可至心臟瓣膜閉鎖不全、拖垂之心律不整，胸悶、呼吸短促，療效穩當。註：諸多疾病醫者僅治其標，而不察素有寒飲滯留腹腔肋膜淋巴組織間，若但以脈沉緊為裏實而吐下法治之，乃犯重虞之治也。
三、生薑瀉心湯方、半夏瀉心湯方—
（一）原文：傷寒汗出解之後、胃中不和心下痞鞭，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。話：、、、其人平素胃虛，兼脅下有水氣，即不誤下，而餘熱亦乘虛入裏，以致中不和，穀氣不化，故心下痞鞭，乾噫食臭也，水氣不行，故腹中雷鳴下利也，主以生薑瀉心湯，其意重在散水氣之虞痞耳。程知曰：此為汗後未經誤下，心下痞鞭，水飲博聚者，立治法也，外邪雖解，然必胃氣通和，使得脫然無恙，汗出解後胃中不和，飲食博結，故心下皮鞭，中焦不能消穀，故乾噫食臭，土弱不能治水，故脅下有水氣旁流，腹中雷鳴者，搏擊有聲，下利清濁不分也，故於瀉心湯內君生薑以散之，法在主取其熟而和胃也。
１、生薑瀉心湯：組成、煎法、服法、方解—甘草兩三兩、人參三兩、乾薑一兩、半夏半升洗、黃芩三兩、黃連一兩、生薑四兩切、大蚤十二枚擘。以水一斗煮取六升，去滓再煮，取三升，溫服一升，日三服。方解：生薑瀉心湯者奇異重在散水氣之痞也，生薑半夏散脅下之水氣，人參大棗補中州之土虛，乾薑甘草以溫裏寒，黃芩黃連以瀉痞熱，備呼虛水寒熱之治、、、。按：本文二瀉屬五瀉心湯之部分，瀉心湯皆治外證未解而誤下、下之過早、復下、反下治之失當，傷及胃致心下痞之症候，然因其外證及內在宿疾體質各異，故臨床施治必依其脈證，如以輕下法、溫下法、和法、消溫和法、清法等、、、，皆不得苟且，舉大黃黃連瀉心湯方之煎服法：以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓分溫再服。按麻沸乃以滾沸如麻之湯，漬大黃黃連須臾絞去滓，僅得其無形之氣，不重其有形之味，是取其氣味俱薄，不大瀉下，父子瀉心湯中之三黃之煮法亦如此，但附子別煮汁，其義在瀉之意輕，服陽之意重也。按五瀉心湯治痞證，皆不離黃連，時雖非君藥，但終究治痞非黃連不可，雖有熱、虛、氣、水、痰飲仍是因誤治所致的「內熱」，與今之胃炎所呈現之症候類同，可知黃連治胃炎之內熱必用之品。愚以本方之慢性腸胃炎之脹氣、腸鳴腹瀉大便水樣或稀狀，口中有異味、胃嘈嚨呃逆、反胃食少，按胃腕如有硬物、脅下軟如氣遊走、下利五六次，下利前腹中有咕嚕聲、微感腹痛，下利近若常人，但反覆發作，乃延綿數月或一年以上亦有之，與今之功能性、急躁性腹瀉頗相似，愚常以本方加上蜜秋白朮、砂仁、夢香、目香、炒內金、白茯苓等、、、增減適用。欲使之痊癒對冷冽水果、冰水、生蔬菜須忌食，以熟食清淡亦消化之食物為主
２、半夏瀉心湯：組成—半夏半升洗、黃芩三兩、乾薑三兩、人參三兩、黃連一兩、甘草三兩、大棗十二枚劈。煮法：以水一斗煮，取六升去滓在煮、取三升溫服一升、日三服。按此條文論述其繁雜，不意解其真義，實為傷寒太陽兼少陽裡不成實者，如述滿而不痛者此為痞，此為虛熱氣逆之痞，即有嘔而發熱之少陽證，財胡湯亦不中與之，仍應治痞，程應旄先生曰：瀉心雖同，而證中具嘔，則功專滌飲，故以半夏名湯也，曰瀉心者言滿載心下清陽之位，熱邪挾飲尚未成實，故清熱滌飲，使心下之氣得通，上下自無阻留，陰陽自然交互矣。故此證亦因誤治，治水不化而成停飲，阻礙胃中液體之分泌，停飲久之必產生污穢之氣而成痞。本方之煮法特殊，一煮再煮至十分之三，幾成釀法，如汪琥先生曰：少陽病誤下，邪在半表半裏居陰陽之煎，而以此法煮之，始能奏效。遇臨床擅以治慢性病胃炎之脹氣、噁心嘔吐、胃擴張，下垂消化遲緩吞酸吐水，或十二指腸潰瘍之患者又患外感風寒發熱胃脹氣反胃嘔吐，隨症狀變化可加紫蘇葉、厚樸、白茯苓、砂仁、陳皮等、、、，今濃縮劑用沿十二指腸潰瘍可加川田七、玄胡、鬱金、內金、海螵蛸、豬膽汁、佛手柑等效果頗佳。—
本文未完待續]