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專欄文章
分類 臨床經驗
標題 從「水」的觀念述仲景先生傷寒論六經證治(一)
關鍵字 傷寒/五苓散/ 
發表日期 2014-12-03
作者 羅秀琳中醫師 
服務院所 羅秀琳中醫診所 
文章內容

前言:陽光、空氣、水是宇宙動植物生命的基本元素,三者相依互存。陽光、空氣的稀厚濃度、可以決定水之質量,而直接影響動植物之生機。如月球、火星、地球之南北極因陽光空氣稀薄,不是乾硬如鐵及凝結若冰塊,寂靜如死地。地球上今約六、七十億的人口,及無法計數的動植物,皆須仰賴水而生存。自古人類農牧亦是逐水而居。水的學問則是博大精深,非我們目前可以完全了解,僅「本草備要」記載之水就夠我們玩味無窮,如(逆流洄瀾水、急流水、甘瀾水、井泉水、百沸湯、陰陽水、黃 水、露水、臘雪水、冰、地漿水),水在人體組織約佔百分之八十,比例多寡優劣及調解情況直接關係人體之健康,諸多例子如斷絕食物多日然因有適量的水飲用而存活(本人曾為西班牙籍門生求健康斷食,僅飲適量的水經十日安然無恙)。人體除角化的毛髮、爪甲未含水分,餘如淚、耳垢、鼻涕、口涎、尿液、糞便、血液、汗、淋巴液、婦人月經、男人精液、攝護線液、乳汁、膿汁、酵素、膽汁、胃酸等等皆屬水的範圍。古云:水能載舟亦能覆舟,其實是正反益損同相依,萬般事乃由矛盾而生存,生死消長循環不已,自然界生生不息的現象。所以人體器官若健康則能正常對水制化轉變調節,而達到供應需求之常態,反之若患某種疾病,則有口渴飲水仍渴不止、或不能釀汗或大汗淋漓、或小便短少、或淋瀝、或尿不止、或熱結旁流、以及如水停上、中、下焦而脹滿喘逆,或水流四肢腫脹沈重疼痛、水積 下成痰飲,及老年體衰口乾飲水不能轉化成津液,反成稠痰黏液唾之不已,或如如糖尿病患三消症狀等等上述諸症候非水氾濫之過,應責人體病變制化失調之因,百般病態變化無窮,隨人體之進化,生活形態的變遷,疾病更趨複雜,人類雖苦心研究其結果,但若能查其因求其本,去繁求簡,崇尚仲景先生辯證論治,嚴謹的處方用藥精神,諒受益無窮。
仲景先生「傷寒論、金匱要略」臨床著述為中醫藥奠定了最俱科學真實之典範,其不因時空變換,人類生活習性的更替,及地域之差異仍歷久而彌新,令人敬而仰之,我們應互為勉勵窮研學習,始不愧對眾生於疾苦中之期望。仲景先生論述浩瀚,本人學淺僅擇下列數方與同道共研討之。
一、五苓散—傷寒論太陽上篇原條文:
(一)「太陽病發汗後,大汗出胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈;若脈浮小便不利微熱渭渴者,五苓散主之。」
【註解、組成、煎服法、方解】:
註解:太陽病發汗後或大汗出,皆令人津液內竭胃中乾,煩躁不得眠欲得飲水,負少少與之,以滋胃燥令胃氣和則可愈也;倘與之飲胃仍不和,若脈浮小便不利微熱消渴者,則是太陽表邪未罷,膀胱媔慾w成也。經曰:[膀胱者津液之府,氣化則能出矣],今邪熱燻灼,燥其現有之津,飲水不化,絕其末生之液,津液告匱,求水自救,所以水入即消渴而不止也,熱渴止而小便利矣。張兼善曰:脈浮身有微熱而渴,乃表邪未得全解,朮澤二苓之淡滲,化水生津以止燥渴也。喻昌曰:脈浮當用桂枝,何以變用五苓耶,蓋熱邪得水,雖不全解,勢必衰其大半,所以熱微兼小便不利,證成消渴,則蓄飲證具,故不從單解而從兩解也。凡飲水多而小便少,謂之消渴,媦鷇撞惜ㄔi單用桂枝解肌,故兼以利水,為五苓有全功耳。
(二)「中風發熱六、七日,不解而煩,有表裡證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。」註:中風發熱六七日不解而煩者,是有表證也;渴欲飲水水入則吐者,是有媄狺]。今渴欲飲水水入則吐者,水入不消,上逆而吐名曰水逆。緣其所以吐之由,則因邪熱入堙A與飲相博,三焦失其蒸化,而不通調水道,下輸膀胱,以致飲熱相隔於上,水無去路於下,故水入則吐,小便必不利也,宜五苓散率甘淡滲之品,外解內利,多服煖水令其汗出尿道,則表婼抶悃o。方有執曰:欲飲水者,燥其而渴,希救故也,水入而吐者,伏飲內作,故外水不得入也;蓋飲亦水也,以水得水,湧泉而為格拒,所以謂之水逆。
組成、服法、方解、禁忌:〔五苓散方〕—豬苓大八銖去黑皮、茯苓十八銖、澤瀉一兩六銖、桂(桂枝)半兩,又五味為散,更於臼中杵之,白飲和方寸七服之,日三服,多飲煖水,汗出愈。(銖之重量為兩之二十四分之一,即二十四銖為一兩;醫方集解:雜病當用桂,傷寒證中表未解者仍當桂枝,兼取解表。白飲:按為稀粥上層之湯。)乃太陽邪熱入府,水氣不化,膀胱表媄臚],一治水逆水入則吐,一治消渴,水入則消;夫膀胱者,津液之府,氣化則能出矣!邪熱入之與水合化為病,若水盛於熱,則壅不化,水蓄於上故水入則吐,乃膀胱之氣化不行,至小便不利也;若熱盛於水,則水為熱灼水耗於上,故水入則消,乃膀胱之津液告竭,致小便無出也;兩證皆小便不利,故均得而主之。若小便自利者,不可用也,恐重傷津液,以其屬陽明之堙A故不可用也;由此可知五苓散非治水熱之專劑,乃治水熱小便不利之主方也。君澤瀉之鹹寒,鹹走水府,寒勝熱邪,佐二苓之淡滲,通調水道,下輸膀胱,則水熱並瀉也,用白朮燥濕,健脾助土,為之提防以制也,用桂之率溫,宣通陽氣,蒸化三焦以行水也,澤瀉得二苓下降,利水之功倍,則小便利而水不蓄矣!白朮藉桂上升,通陽之效捷,則氣騰津化,渴自止也;若發熱不解以桂易桂枝,服後多服煖水,令汗出愈,是知此方是知此方不致停水小便不利之堙A而猶解停水發熱之表也。
(三)臨床治驗—1、心臟水腫(心室肥大),面浮、四肢水腫、小便短少餘瀝、喘咳不能平臥、劇動尤甚、舌膩白或肥厚、胸悶心悸、脈沉弦短促,以本方改為湯劑,肉桂沿細末沖服,加上黨參一兩、泡黑附子、炒杏仁三錢、佛手三錢、薑厚樸三錢、丹參五錢、田七粉三錢沖服,另活鐵烙二至四兩炒淬白醋先以水先煮沸約半小時,後下其他諸味藥,煮成全水量之三分之一,做兩次溫服,約相隔三小時,此方愚數十年來施治中輕度患者效甚佳,療程由兩個月至半年不等,每日一劑或隔日亦可。2、急慢性腎炎(水腫、發熱、小便少而色妄或如常、蛋白尿、尿素氮偏高)。急性者以散改為湯劑,仍用桂枝取汗,,加金錢草五錢、金線蓮三錢、牡丹皮五錢、冬瓜仁一兩、黃柏三錢、萆薢五錢,以水煮成三分之一,另飛琥珀一錢、飛滑石六錢合成沖藥湯同服。急性期皆因風寒外感或泌尿系統細菌、劇毒性藥物、食物及皮膚嚴重燙灼傷而來,不欲速治則有演變腎衰竭之可能;而治之不當轉變成慢性者,症狀則亦變化多端,以目前接受洗腎求生之人數,使人不寒而慄。3、慢性腎炎(慢性者已使器官損傷,或引起其他器官之病變者皆難痊癒:若腎未萎縮,蛋白尿、尿素氮未超過界線,體能尚佳,配合約束者可治癒率大。)五苓散或湯液皆可,桂枝易肉桂為末沖服,加上黨參一兩、生晉耆一兩、麥門東五錢、五味子一錢五分、黑杜仲三錢、巴戟天三錢、肉蓯蓉三錢、菟絲子五錢、生山果粉五錢沖服、金線蓮三錢、炒內粉兩錢沖服、存仁阿膠三錢沖服、治本證少用辛辣苦寒冷利藥,如長期服用豬苓、澤瀉須考慮減量或改用牡丹皮、冬瓜仁、意志仁等等,近年因大中型醫院都備有洗腎機,經腎臟專科醫師之確定,樂意接受者居多,中醫治療腎臟病之本領,反被責為處成腎臟病變的禍首,令人心寒。本並有從外因、內因,而內因居多數,如由他病之轉變、不正確之生活飲食習慣、後天免疫不全、長期服用固醇藥、稀釋劑、利尿劑等等,今昔在臨床上最大差異者,一則能給予治痊癒,另則是控制性,需服藥至生命的終極點,壽命增長了,帶病延年死去活來,生命的意義何在?悲哀啊!4、風寒型腸胃炎(發熱、水瀉、口渴、嘔吐、小便不利、舌膩白、脈浮弦滑,微脹氣腹痛);此證與傷寒論所述者最相近,臨床常見者,而好發與幼童,一般父母或患者對發熱、嘔吐、口渴飲水隨即吐盡最心急,愚以少量白稀粥汁拌五苓散末如糊狀抹於口中吞嚥,待約半小時未見嘔吐,始令飲酌量之溫水,脹浮表證者必汗出熱漸退,可約隔三小時服之,已不嘔吐者可直接拌白粥汁飲服,在飲適量之煖水,前諸症狀三日可癒,無須置疑。5、尿酸性痛風(本症狀之因體質及飲食偏好有密切關係,平素即屬新陳代謝不良,又嗜食動植物內臟、蝦蟹墨魚及黃豆製品、啤酒等含高蛋白,而致嘌呤囤積支端關節,紅腫灼熱疼痛,尿酸高、口渴、小便黃,中醫謂濕熱內蘊流注四肢肌肉關節,故可稱水分代謝失調之因),於臨床治此證常以五苓散為基礎方,配合白虎湯、四妙散(湯),每獲預期之效果,五苓散改為湯劑,肉桂用桂枝,白虎湯重用石膏二至四兩先煮約二十分鐘,四妙中之蒼朮、薏苡仁利濕發汗利濕之效果最佳,黃柏除下焦利濕堅腎利關節、加舍銀花、地蜈蚣、生地黃、淨地龍能涼血利尿消重止痛、加全當歸、白芍、川紅花宣木瓜、川牛膝、紅骨蛇、威靈仙、秦艽可活血化瘀,促使末稍之代謝,盼同道姑且採信之,使知言而不假;以五苓湯在重用石膏、薏苡仁、黃柏能降尿酸是絕對性的,於如萆薢、防風、滑石、車前紫、龍膽草等皆可依症狀之情況增減施用。
二、桂枝湯去芍藥加茯苓湯、茯苓桂枝白朮甘草湯—原文:傷寒論太陽中篇
(一)服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗之表證,心下滿微痛,小便不利,停飲之媄牷A設未經汗下,則是表不解,而心下有水氣,當用小青龍湯汗之,今已經汗下,表裡俱虛,小青龍湯非所宜也,故用桂枝去芍之酸收,避無汗心下之滿,加苓朮之燥滲,使表裡兩解,則內外諸症自愈矣。
(二)傷寒若下吐後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩脈沈堅,發汗則動經,身為振動搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。註(原文):脈沈堅是其人必素有寒飲相挾而成,若不頭眩以瓜蒂散吐之,亦自可除,今起則頭眩,是又為胸中陽氣以虛,不唯不可吐亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實,不顧頭眩之虛,而誤發其汗,則是無故動經表,更致衛外之陽亦虛,一身失其所倚,故必振振而搖也,主之以苓桂朮甘湯者,滌飲與扶陽並施,調衛與和榮共治也。前方即以苓桂朮甘湯而有生薑大棗,其意專在解肌,利水次之,故用生薑大棗佐桂枝以通津液取汗也。
【煎煮、服法、方解】:
桂枝湯去芍藥加茯苓湯方如桂枝湯煎服,為汗下表不解而心下有水氣者之治法;苓桂朮湯以水六升煮三升去澤分溫三服(按:以水煎成半量,分三次溫服),身為振振搖者,即戰身搖也;身振振欲擗地者,即戰振欲墜於地也,二者皆為陽虛失其所恃,一用此湯,一用真武者,蓋真武救青龍之誤汗,其邪已入少陰,故主以附子,佐生薑苓朮是壯裡陽以制水也;此湯救麻黃之誤汗,其邪尚在太陽,故主以桂枝左以甘草苓朮,是扶陽以滌飲也。愚按:此兩湯方因條文所述不多,方藥組成簡單,常易使人忽略其價值,甚多疾病僅注重其初發作期,而症狀之轉機、待發性、殘留症及患者之宿疾,則罔顧之,而促成如慢性氣管炎,胃擴張、慢性腸炎等,所謂治病求其本而逐其根,如汗下後表不解而心下有水氣,用桂枝湯去芍藥,加苓朮之燥滲,使表堥漈恁A則內外諸證自愈。又如傷寒若吐、下後、心下逆滿、氣上衝胸、起則頭眩脈沉緊,應辨知為胸中陽氣已虛,不為不可吐亦不汗,是其人必素有寒飲相挾而成,以為實不顧頭眩之虞,而發其汗,則是無故而動經表,更致衛外之陽亦虛,一身所期倚,故必振振而搖也。此症狀以現代臨床亦常見之,即水分停滯中焦,壓迫胸腔、胃淋巴管進而影響心臟之搏動,心臟搏動異常異常使血管之血液流量,然後致腦血管缺氧血缺氧之症狀,頭為諸陽之會,今胸中陽氣已虛水停中焦,始有戰振身搖之現象,及頭部缺血與氧乃肇因於水飲停滯,阻礙血液之運行,治法為滌飲扶陽並施,並可胃水停中焦之治法。註:(心下逆滿,氣上衝胸因水飲充於黏膜,致胃氣不能生降使然。發作則頭暈眩。發汗則動經,身為振振搖者陰陽氣已虛,若再汗則重傷其血脈,致身體搖擺不能控制。停滯按為不能氣化下行或散佈組織,水飲入而內蓄滯留,從脈沉緊而之其人必素有寒飲相挾而成。)
(三)臨床治驗—
1 、桂枝湯去芍藥加茯苓湯方:常見體質虛弱,腸胃功能消化不良,若遇風寒即胃痛脹滿,小便不利,如素胃擴張、胃下垂、消化遲緩宿食證者,宜以此方治之,表證雖未癒但以致寒飲為先,停飲化水氣消小便自利,溫陽化飲自能解肌發汗,原如桂枝湯方諸證亦解矣!本方取停飲之媄玼艅I緊為急,捨頭項強痛等證於後,此即仲景先生治病緩急先後,及捨證取脈或捨脈取證變通法則;今臨床亦可加砂仁,木香、佛手柑、羌活、防風等溫陽利氣化飲之品。
2、茯苓桂枝白朮甘草湯方:此湯乃救麻黃湯之誤汗,其邪尚在太陽,本方主要是在扶表陽而滌陰也。臨床用之甚廣,此方乃水停中焦,症狀如心悸怔忡、起立眩暈、內耳神經不平衡(美尼爾氏症)、貧血性心悸頭眩。1、本方加路黨參、晉黃耆、內金、廣陳皮、砂仁、泡黑附子等可治胃擴張、下垂之噯氣宿食噁心,感冒過服峻厲藥產生之各症狀,服之其宜。2、內耳神經不平衡之眩暈以本方加川天麻、澤瀉、薑半夏、泡遠志、九節菖蒲、晉黃耆等,效果顯著。3、本方家四物湯名「連珠飲」可治貧血型暈眩心悸怔忡,再加路黨參、五味紫、丹參、柏子仁、炒棗仁、熟田七粉等可至心臟瓣膜閉鎖不全、拖垂之心律不整,胸悶、呼吸短促,療效穩當。註:諸多疾病醫者僅治其標,而不察素有寒飲滯留腹腔肋膜淋巴組織間,若但以脈沉緊為媢磞茼R下法治之,乃犯重虞之治也。
三、生薑瀉心湯方、半夏瀉心湯方—
(一)原文:傷寒汗出解之後、胃中不和心下痞鞭,乾噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生薑瀉心湯主之。話:、、、其人平素胃虛,兼脅下有水氣,即不誤下,而餘熱亦乘虛入堙A以致中不和,穀氣不化,故心下痞鞭,乾噫食臭也,水氣不行,故腹中雷鳴下利也,主以生薑瀉心湯,其意重在散水氣之虞痞耳。程知曰:此為汗後未經誤下,心下痞鞭,水飲博聚者,立治法也,外邪雖解,然必胃氣通和,使得脫然無恙,汗出解後胃中不和,飲食博結,故心下皮鞭,中焦不能消穀,故乾噫食臭,土弱不能治水,故脅下有水氣旁流,腹中雷鳴者,搏擊有聲,下利清濁不分也,故於瀉心湯內君生薑以散之,法在主取其熟而和胃也。
1、生薑瀉心湯:組成、煎法、服法、方解—甘草兩三兩、人參三兩、乾薑一兩、半夏半升洗、黃芩三兩、黃連一兩、生薑四兩切、大蚤十二枚擘。以水一斗煮取六升,去滓再煮,取三升,溫服一升,日三服。方解:生薑瀉心湯者奇異重在散水氣之痞也,生薑半夏散脅下之水氣,人參大棗補中州之土虛,乾薑甘草以溫奡H,黃芩黃連以瀉痞熱,備呼虛水寒熱之治、、、。按:本文二瀉屬五瀉心湯之部分,瀉心湯皆治外證未解而誤下、下之過早、復下、反下治之失當,傷及胃致心下痞之症候,然因其外證及內在宿疾體質各異,故臨床施治必依其脈證,如以輕下法、溫下法、和法、消溫和法、清法等、、、,皆不得苟且,舉大黃黃連瀉心湯方之煎服法:以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓分溫再服。按麻沸乃以滾沸如麻之湯,漬大黃黃連須臾絞去滓,僅得其無形之氣,不重其有形之味,是取其氣味俱薄,不大瀉下,父子瀉心湯中之三黃之煮法亦如此,但附子別煮汁,其義在瀉之意輕,服陽之意重也。按五瀉心湯治痞證,皆不離黃連,時雖非君藥,但終究治痞非黃連不可,雖有熱、虛、氣、水、痰飲仍是因誤治所致的「內熱」,與今之胃炎所呈現之症候類同,可知黃連治胃炎之內熱必用之品。愚以本方之慢性腸胃炎之脹氣、腸鳴腹瀉大便水樣或稀狀,口中有異味、胃嘈嚨呃逆、反胃食少,按胃腕如有硬物、脅下軟如氣遊走、下利五六次,下利前腹中有咕嚕聲、微感腹痛,下利近若常人,但反覆發作,乃延綿數月或一年以上亦有之,與今之功能性、急躁性腹瀉頗相似,愚常以本方加上蜜秋白朮、砂仁、夢香、目香、炒內金、白茯苓等、、、增減適用。欲使之痊癒對冷冽水果、冰水、生蔬菜須忌食,以熟食清淡亦消化之食物為主
2、半夏瀉心湯:組成—半夏半升洗、黃芩三兩、乾薑三兩、人參三兩、黃連一兩、甘草 三兩、大棗十二枚劈。煮法:以水一斗煮,取六升去滓在煮、取三升溫服一升、日三服。按此條文論述其繁雜,不意解其真義,實為傷寒太陽兼少陽裡不成實者,如述滿而不痛者此為痞,此為虛熱氣逆之痞,即有嘔而發熱之少陽證,財胡湯亦不中與之,仍應治痞,程應旄先生曰:瀉心雖同,而證中具嘔,則功專滌飲,故以半夏名湯也,曰瀉心者言滿載心下清陽之位,熱邪挾飲尚未成實,故清熱滌飲,使心下之氣得通,上下自無阻留,陰陽自然交互矣。故此證亦因誤治,治水不化而成停飲,阻礙胃中液體之分泌,停飲久之必產生污穢之氣而成痞。本方之煮法特殊,一煮再煮至十分之三,幾成釀法,如汪琥先生曰:少陽病誤下,邪在半表半堜~陰陽之煎,而以此法煮之,始能奏效。遇臨床擅以治慢性病胃炎之脹氣、噁心嘔吐、胃擴張,下垂消化遲緩吞酸吐水,或十二指腸潰瘍之患者又患外感風寒發熱胃脹氣反胃嘔吐,隨症狀變化可加紫蘇葉、厚樸、白茯苓、砂仁、陳皮等、、、,今濃縮劑用沿十二指腸潰瘍可加川田七、玄胡、鬱金、內金、海螵蛸、豬膽汁、佛手柑等效果頗佳。—
本文未完待續]
 

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