對經方的體會 - 官宋奮中醫師 - 官宋奮中醫診所 - 中醫師專欄文章

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分類

中醫中藥

標題

對經方的體會

關鍵字

對傷寒論的體會／對經方的體會／靈活運用傷寒論／中醫的境界／醫

發表日期

2012-04-30

作者

官宋奮中醫師

服務院所

官宋奮中醫診所

文章內容

壹、中醫的療效機轉：
中醫陰陽五行的真義是“相對動態平衡”，意謂太過不及都是病態。
中醫認為真正治愈疾病的功臣是個體免疫系統，藥物只是幫助個體內在生理環境進入相對平衡的良性循環→讓個體免疫機能恢復正常運作，即能達到根本收功的療效。
中醫所言『邪之所湊，其氣必虛』，一般直覺解釋『其氣必虛』是虛弱，是極錯誤的。『邪之所湊，其氣必虛』應該解釋為：外邪進入個體，致病與變證的前置條件，必起因於個體的內在生化、能量出現失衡矛盾→造成個體免疫障礙的差異性（個體免疫基質形態）。
瞭解這個主軸樞紐，則可知『個體免疫基質形態』，才是傷寒論與溫病條辨的論述差異所在，也是中醫“證型”呈現的差異所在。意即『其氣必虛』應解釋為免疫障礙；如同國防力量發揮不出來，不單只是『武器落伍』所造成。
傷寒論與溫病條辨的條文方藥，交叉存在，咬文嚼字，只會治絲益紛。傷寒論與溫病條辨真正的證型差異源，全在個體的免疫障礙差異性（個體免疫基質形態）；不是邪的屬性，不是地域差異，不是傳染途徑差異，不是經絡，更不是病程。
個體免疫基質，形同個體生命密碼；與人的個性同理，非短時間可以改變，甚至是終身不變。影響免疫基質的主要因素為（1）遺傳稟賦。（2）年齡→生命法則→激素分泌。（3）時代社會背景→營養條件。（4）生活習性。（5）個性→人生際遇→心情壓力。、、
中醫依據個體免疫反應綜合症候群與指徵資料→判斷證型＝判定個體的免疫基質，乃相同於從一個人的處世態與長期總體言行了解其個性（個性也是多元組合）。
『戰略的釐定，戰術的運用，首要在了解對方統帥的個性』、『知性易同居』。中醫臨床亦同此理，個體免疫基質既是證型的演變主軸；則知中醫辨證的重點在：瞭解個體內在生化與能量的失衡矛盾所在，找出引發個體免疫障礙的差異（個體免疫基質形態）。
身為中醫師，只要能正確判定該病患的個體免疫基質，則必能夠掌握該病患的免疫障礙形態與證型演變規律，清楚治療對策；治療用藥必能接近圓通神明境界，不致於用藥亂無章法。此乃所謂『知其要，得一而終；不知其要，流散無窮』。
中醫療效機轉是：讓個體內在生化與能量取得動態平衡→排除個體生化能量失衡所引發的免疫障礙→恢復個體的正常免疫機能→達到對抗客體、調和機能與修復病灶。這是中醫的奧妙所在，也是傷寒論恆久存在的價值，中醫的療效機轉是迂迴的。所以，中醫的同一方劑可以治療急性感染病，也可以治療慢性機能病。中醫的療效機轉，是無法以西醫西藥之學理解釋的。
貳、傷寒論傳經與誤治病變的描述：
我認為：病證的呈現與轉變關鍵，全在個體免疫基質，亦即個體的內在生化、能量條件。中醫辨證論治的精髓，即是講究個體條件。
醫宗金鑑中，於傷寒論多處註解：認為變證之不同，皆因人之藏氣不一，各從所入而化，或從實化，或從虛化，故不同也。
而於醫宗金鑑－太陰病篇首與傷寒心法要訣首條，對於變證之不同，記載最詳盡：六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者，何也？以人之形有厚薄，氣有盛衰，藏有寒熱，所受之邪，每從其人人藏氣而化，故生病各異也。是以或從虛化，或從實化，或從寒化，或從熱化。譬諸水火，水盛則火滅，火盛則水耗，物盛從化，理固然也。
所謂藏氣，乃個人的稟賦差異，亦即個體免疫基質。如同人的個性，對人事的反應千差萬別，醫同此理。
所以，傷寒論與溫病條辨的證型呈現，絕大多數以直中為主，極少傳經而來；也絕非傷寒論條文所述之誤汗、誤吐、誤下，這是張仲景的時代背景與條件？或是張仲景所未悟？我認為，傷寒論條文所述之誤汗、誤吐、誤下變證，其實也是源於對個體免疫基質的誤判。這是臨床實證體會。
更何況，現之醫者絕不會探詢是否曾經汗吐下後才傳變，此已全無意義。
參、傷寒論的六經：
傷寒論的六經，實意指六個『免疫反應綜合徵＝個體免疫基質主形態』。
傷寒論所謂『××湯證』，意指『免疫反應綜合徵＝個體免疫基質次型態』。
傷寒論所謂『××合病』，意指『免疫反應綜合徵＝個體免疫基質多元型態』。
肆、個體免疫基質形態與直中證型的關連：
（01）營養不良－－－－→傷寒論－太陽表虛證－→桂枝湯系。
（02）腸胃陰虛燥熱－－→傷寒論－陽明病經證－→白虎湯系。
（03）腸胃燥熱－－－－→傷寒論－陽明病府證－→承氣湯系。
（04）心情鬱悶與壓力－→傷寒論－少陽病－－－→柴胡湯系。
（05）脾胃虛寒－－－－→傷寒論－太陰病－－－→理中湯系。
（06）心腎陽虛－－－－→傷寒論－少陰病－－－→四逆湯系。
（07）勞倦氣虛－－－－→李東恒－內傷證－－－→補中益氣湯系。
（08）肺胃陰虛燥熱－－→溫病－上焦衛分證－－→銀翹散、、。
（09）腸胃燥熱－－－－→溫病－中焦陽明府證－→增液湯、、。
（10）腸胃水濕－－－－→溫病－中焦陽明濕證－→加減正氣散。
（11）腸胃濕熱－－－－→溫病－濕溫證－－－－→連朴飲、、。
（12）心火熾盛－－－－→溫病－熱入心包證－－→紫雪丹、、。
（13）血熱→血液酸化－→溫病－熱入營血證－－→清營湯、、。
※※個體免疫基質形態與證型常見以多元組合型態呈現。
譬如：柴胡桂枝湯、大柴胡湯、附子瀉心湯、麻黃附子細辛湯、、、
伍、正視經方的組合與劑量：
故，學習傷寒論，應著重該方劑之病位、病性與細微症狀的鑑別，才能正確運用傷寒論方劑。對於同一處方的條文，宜集錄綜合觀之，俾掌握該處方的『適用條件』；對於經方組合的君臣佐使、劑量比例與煎服法，務必重視並且重新考究。
經方劑量的度量衡換算，依據中國中醫界考證，已知古今度量衡的差異，如下：
漢朝1升＝現今1碗＝現今200㏄。
漢朝1合＝現今0.1碗＝現今20㏄。
漢朝1斤＝16兩＝現今250公克。
漢朝1兩＝現今15.625公克。
漢朝1分＝現今4公克。
漢朝1方寸匕＝現今2.74公克。
漢朝1錢匕＝一刀圭＝現今1.5公克。
漢朝1銖＝現今0.7公克。
至於傷寒論中所言某某藥物1合、1升、半升、1觔、半觔、1枚、10枚、1尺、1片、如彈子大、如雞子大、、等等的實際重量，均需依據該藥材實物秤量。
惟，對於『觔』之量器大小未知，唯從整理過程約知1觔與2碗相近，尚需考證。
若將傷寒論原文記載之劑量，先換算為公克；再以台灣一錢＝3.75公克換算。惟，換算後劑量仍偏高（約為原文記載劑量之2／5，即傷寒論原文記載劑量若為1兩＝台灣現今4錢），藥房不先衡量煎服法，即畏懼→拒絕配藥，甚至懷疑處方醫師非癲即狂。
故，一般慢性病，可保留傷寒論劑量比例，僅取一半劑量（約為傷寒論原文記載劑量1／5，即傷寒論原文記載劑量若為1兩，台灣僅取2錢）。即，傷寒論原文記載劑量若為4兩，僅取8錢；原文記載劑量若為3兩，僅取6錢。若治療急危重症，應依傷寒論原文劑量。
台灣不是中藥原產地，譬如最重要的附子，正品炮附子在台灣藥市稱天雄片。傷寒論原文記載附子劑量皆曰1枚或2枚，究竟附子1枚重量是多少？目前已知，生附子大者1枚重量達110～120公克，炮乾後附子重量僅存25～30公克（平均值：台灣應取6～7錢）。
再以生附子1枚力道＝炮附子2枚，傷寒論原文若書生附子1枚，台灣應取天雄片56公克＝1兩5錢。傷寒論原文若書炮附子1枚，台灣應取天雄片28公克＝7錢。此可證明扶陽派使用附子劑量與張錫純使用生石膏劑量之合理性。尤其治療急危重症的將軍藥如：附子、生石膏、大黃之劑量，更應嚴謹遵守傷寒論劑量，才能彰顯中醫存在價值。
陸、如何正確運用經方：
臨床要能夠正確運用經方，需要（1）對於『同一經方』的條文與金匱要略『同一症』的條文，宜集錄綜合觀之。（2）對該經方組成藥物的藥理作用，需詳盡瞭解。這都有助於掌握該經方的『適用條件』。
除了上述二個基本功課，臨床要正確運用經方，還存在下列二個關卡：
一、對『病性』的診斷→方劑的正確選用：
中醫辨證論治，意謂條件論治。中醫的『證』除了指出病位，更著重於病性。病性是個體內在生化能量條件（寒熱、虛實）。
譬如，於金匱要略的『風水症』，治療方劑有：防己黃耆湯、越婢湯、越婢加附子湯、越婢加朮湯、麻黃附子湯、杏子湯。
金匱要略的『肺脹症』治療方劑有：越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、皂莢丸、厚朴麻黃湯、澤漆湯。
為何同一『症』，區分不同方劑主治？關鍵乃在：個體內在生化能量條件。故而，如何從四診搜集的指徵資料，判斷病性＝個體內在生化能量條件＝寒熱、虛實，有助於經方的正確運用。
二、經方條文的症狀敘述用詞與病患口述用語的銜結：
張仲景年代距今已二千年，中國部族眾多（所謂漢族，是數千年武力統一的泛稱。截至目前，中國地域觀念與排他性仍很強），經方條文的症狀敘述用詞，難免牽涉到時代、區域部族與張仲景個人用詞。譬如，
傷寒論「心下痞硬滿」、「胸中痞鞕」、「氣上衝咽喉不得息」、「反覆顛倒，心中懊憹」、「胸脅苦滿」、「心下支結」、「胸滿煩驚」、、。
金匱要略有「必發奔豚，氣從少腹上至心」、「脅下逆搶心」、「諸逆心懸痛」、「上衝皮起出見有頭足」、「脅痛裏急」、「腰中冷，如坐水中，形如水狀」、「腰以下冷痛，腹重如帶五千錢」、「胸脅支滿」、「心下堅，大如盤，邊如旋盤」、「咽中如有炙臠」、「象如神靈所作」、「少腹拘急」、、。
病患口述絕不會以上列的敘述用詞，描述其症狀；故而，如何將病患口述用語與經方條文的症狀敘述用詞銜結，也有助於經方的運用。
柒、舉例－經方的實際臨床體驗：
以炙甘草湯為案例，喚起重視經方組成的君臣佐使→劑量比例與煎服法，實在是目前中醫發展極嚴肅，也是刻不容緩的課題。
本人很慶幸在從醫的過程中，經常有良師益友贈書給我，記得1986年，高雄黃新發醫師（是我心目中的老師），送我一本柯雪帆著作的『醫林掇英』，裡面有一個章回精彩論及炙甘草湯的劑量。在此之前，我以炙甘草湯治療結代脈（心律不整），從未見效。
閱讀『醫林掇英』後，開炙甘草湯均以『醫林掇英』所言劑量比例與煎服法（生地黃1兩5錢、生薑6片、紅棗6顆、麻子仁、麥門冬、炙甘草、桂枝、人參、阿膠各3錢。以清酒3碗，水3碗，小火先煮前七味藥，取2碗，去滓→內人參、阿膠，更上微火消解→分2次溫服），治療結代脈極少失敗。由此證明，經方組成的劑量比例、煎服法，與療效存在緊密關係，豈能漠視。
炙甘草湯在傷寒論的條文，僅一條記載：傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。然而炙甘草湯於中醫方劑學列為【潤燥之劑】的首方，也是溫病條辨下焦篇【復脈湯】的始祖方，這些都是深具意義的。
炙甘草湯治療的結代脈（心律不整），其病理機轉應該是源自陰虛→神經傳導障礙→心律不整，不像心血管疾病有危險；常見結代脈不予治療，亦不出現如難經：【N十動一代者，N歲死】的危險性。運用炙甘草湯煎劑治療結代脈（心律不整），若遵守劑量比例與煎服法，通常連續煎服7劑，即可取得結代脈（心律不整）的呈現頻率明顯減少；連續煎服15－24劑，結代脈（心律不整）基本消失。
炙甘草湯的組成以生地黃為君藥（劑量最重），其中的生地黃、麻子仁、麥門冬、阿膠，均屬於『滋陰藥』，本草備要中均言：『滋陰藥礙胃』與『服滋陰藥後易腹脹、便溏』的反應。因『滋陰藥』多屬大分子結構，難以吸收，若嚴格遵守炮製或酒煎法（全酒煎煮更佳），則服後不會『腹脹、便溏』；並且全酒煎煮的藥湯全無酒味，非常好喝。
中醫的『滋陰藥』均質重且黏稠，以科學中藥目前的製藥技術，絕對無法達到煎劑效果。故，炙甘草湯必用煎劑。
我臨床都遵守『辨證論治』程序，完全以中醫的『證』做為選方用藥的依據。對患者所敘述的『西醫病名』，只當『耳邊風』，以免影響『辨證論治』思維。患者所提供的『病理數據』，只記錄做為治療後療效對比資料，全不在意。
炙甘草湯的『證』為『陰虛內燥證』，中醫的『陰虛內燥證』症狀群與指徵如下：
口乾咽乾，五心煩熱，皮膚乾燥，眼睛乾澀，大便乾結，舌淡紅，少苔，脈細數或結代。
只要呈現上述『陰虛內燥證』症狀群與指徵，不論『西醫病名』為何，皆宜用炙甘草湯。
捌、人文閱讀對理解傷寒論的助益：
本人年輕時不知中醫經典才是中醫精髓源頭，加上經典艱澀，難以參透，以致追逐末節，閱讀雜亂，未重視中醫經典的紮實。其中，復因職業倦怠，滿腹詩詞→祖國的憧憬，於1992年診務高峰時棄醫從商，中斷醫業2年餘。這2年餘，讓我對人性、官場商場、祖國實際國情、、，產生多重覺醒。雖如此，離開醫業的期間，卻慶幸讓我能夠從旁觀角度，省思中醫內涵，有深層的體會。得失禍福，實難定論。
最近五年，因門前道路圍路施工，喜得悠閒，除從事公益，對抗官僚。並重新閱讀與整理黃帝內經、傷寒論、金匱要略、、劉力紅－思考中醫與開啟中醫之門（運氣學導論）、李可老中醫急危重症疑難病經驗專輯、鄭欽安原箸、扶陽講記與扶陽論壇、、，結合過去20年的廣泛人文閱讀，於登山賞花度假中，靜思體會，偶有所得，於臨床如柳暗花明，獲益甚多。
本人深刻認為：任何專業若缺乏廣泛的人文閱讀，只停留在狹隘專業角度，則僅是撈錢的匠。豐富的人文內涵，能觸類旁通，提升專業巧思，進入圓通靈妙的藝術境界，卻也是曲高和寡、孤芳自賞、自得其樂境界。
人文內涵是經過廣面的閱讀，包括：宇宙自然律、人性、歷史、國情、文化、政治、官場、風俗、眾生心智、心理、男女生物性差異、個性、過程、生命法則、生命的意義與目的、宗教、哲學、、的人文知識累積；進而轉為智慧→對不同人事時空的相對互動關係，具備理性客觀的判斷與權宜對待。
譬如，以人性、歷史、國情、文化→政治、官場，理解傷寒論為例：
中國歷史每次改朝換代後，都因農民爭生存。但在新政權成立後，卻為維持政權穩定，『為政不敢得罪巨室』，統治者總又回頭勾結『地主巨室』，對累積千年「農地壟斷」的社會問題，完全沒有改革。
中國共產黨抓到了這個社會矛盾，主張土地改革，吸引佔人口90％貧困農民踴躍參與，是中國共產黨革命能夠成功的主因。中國共產黨在取得政權後，實施『土地國家化』政策，累積千年「農地壟斷」的社會問題，才得到徹底解決。
面對人性，沒有完美的制度。中國共產黨自鄧小平改革開放至今已30餘年，高舉『中國特色的社會主義』旗幟，意謂著『土地國家化，產業私有化』，此確實是符合人性與中國國情的正確路線，只是仍敗於人性與官場的貪腐。
中國共產黨的軍政權貴與政府官員利用審批土地、住宅承購、國家資源扶植產業的權力，所有【取得對象】仍以軍政權貴與政府官員為主，導致軍政權貴與政府官員利用職務權力，變相炒作建地與住宅，獲取暴利。
這可以從大陸房價與國民所得不成比例，與新聞報導：大陸逾萬貪官外逃他國，捲款數兆元。三年前雜誌報導：大陸財產上億者，高幹子女佔91%。易言之，大陸改革開放30年經濟成果，大部份落入軍政權貴與政府官員口袋中，成為【新巨室】、【新貴族】；這與中國國民黨統治臺灣的實景相近。
中國國民黨流亡臺灣之後，吸取大陸的失敗教訓，利用日本遺留臺灣的產業，實施『耕者有其田』、『三七五減租』、、，都是學習中國共產黨土地改革的精神。
臺灣邁入工商社會之後，人口往都市聚集，建地與住宅成為新的社會問題。中國國民黨的軍政權貴與政府官員利用審核『都市計劃』的權力，結合財團炒作建地與住宅，獲取暴利，除了惡化都市面貌與居住品質；社會大眾勞動終生所得，變相地被的軍政權貴、政府官員與財團剝削壓榨，絕大多數人民終身淪為【屋奴】。
即使台灣已邁入民主法治，民選的民意代表與首長絕大多數是不學無術的地痞無賴，都是毫無公義道德的牛鬼蛇神，參政目的在取得『分贓國家資源』資格，都在勾結行政體系的高層主管以權謀私。基層的公務員或隨波逐流，或同流合污；或迫於生計，秉承上意；或打混不辦事。政府抽取民脂民膏，養的儘是禍國傷民的寄生蟲。
凡落後國家的軍政權貴與官僚體系，在專政體制下，領取人民高薪俸祿，卻都利用權位，分贓國家資源，移民美加，當二等公民；不思將自己國家建設成國際欽羡的樂土。如此官場生態，形成盤根錯結的共犯集團；此乃人性與權勢的必然，任何政黨皆必走上腐敗的終局，成為被革命的對象；萬年前如此，萬年後亦復如此。
總言之，專政體制，官員是統治者的鷹犬，政治人物是政黨的走狗；人民是官僚體系的奴工，除了要面對天災的磨難，還要接受滿坑滿谷之貪官污吏的剝削壓榨；公權力成了保護軍政權貴與貪官污吏的的劊子手∙∙∙台灣現在依舊如此！何況中國！
再衡量現今中國國情條件，中國可耕地是美國二分之一，人口卻是美國的五倍，可以想像中國每人可以分配的資源，何其窘迫！（如此國情條件與未來產業自動化趨勢，人口成為政府施政→就業機會、國土保育、環境保護的難題。故，中國實施一胎化人口政策，是極正確的；人口老化是中國必須承受的陣痛過程）。活在這樣國情的國度，生存必需拉幫結派、人際必然爾虞我詐，毫無情義道德可言，何能滋生優雅、真誠、包容的文化？要堅持仁義道德，熱誠清廉，忠實處事，是需要豐富人文與堅強意志力的。
以此推論，傷寒論的社會條件，東漢末年農業生產技術落後，加上帝王專制統治，政治腐敗，貪官惡吏橫行，人民等同奴隸，被剝削的痛苦與鬱悶，必然更甚今日。
人生苦海，莫非社會生存與婚姻的經營。社會生存牽涉政治權勢造成的資源壟斷與分配不均，活在如此國度，人民生存之艱難與其營養條件，是可以想像；了解這些背景條件，就能體會、並且在臨床時靈活運用桂枝類方。若營養不足＋年齡老化或抗生素、苦寒藥服用過量→陽虛，則知是附子類方適用領域。
婚姻的痛苦，源自個性與男女生物原性永難磨合，延伸利害觀念之衝突，為了維持婚姻和諧，溫和一方必需壓抑自我，導致彼此不自在、不快樂。
人性官場的本質與男女生物原性差異，亙古不變；社會與婚姻的壓力，萬年後依舊。壓力造成氣滯，所衍生的病症，正是傷寒論─少陽病柴胡類方＝和解劑的治療範疇；只要閱讀有關EQ的書籍，並整合『自律神經失調症』『精神官能症』『憂鬱症』等症候群，將之與少陽病條文與『肝氣鬱結證』『肝脾不和證』敘述的症候群集合對照，自會豁然開朗。
醫師也是凡人，易墬入先入為主的錯誤意識或慣性用藥，劃地自限；中醫於臨床診治，經常會受到學習過程接收的門派慣性用藥或西醫西藥觀念的誤導，也難免受到秘方驗方的牽引。這些學習過程所接收的相與矩，都會讓醫師於臨床診治時，先失去客觀宏觀的思維，偏離中醫辨證論治的體系。
無相境界很難，要達到目無全牛，神明變化於規矩之外→又不離規矩之中，需訓練自我能跳脫當局者角度，以冷眼旁觀角度宏覽全局，雖非易事，卻是有利人生的修練。
廣面閱讀能讓自己提前了解人性本質、自我個性與男女生物原性差異→四十不惑；對自我個性特質所面對的人性社會與生物性婚姻，會有怎樣互動因果？會有甚麼成就？漸漸產生理性客觀的設定與接受→五十知天命；不會有屈原式『卜居』與『離騷』！也不會有千萬次『為什麼會這樣』的比較、疑惑或悔恨！當你到達六十耳順，七十從心所欲不越矩→生命本無矩、本無物的境界；是了悟「天地不仁，萬物芻狗」、「古今多少事，都付笑談中」的悟道狂笑心境；是破矩圓通，隨心放浪，無限自在，無不自得的處世態度。這樣的境界，對生命觀將有何助益？對臨床會有何助益？請自己進來體會！
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