從數則小柴胡湯醫案談起
著者： 鄭文裕 醫師
學士後中醫系13屆畢業
中國醫藥大學中醫博士
臺中市信德中醫診所負責醫師
(此文原刊於學士後中醫系研精醫訊)
鵬飛學弟索稿於余，與黃君討論，認為寫醫案可能會對學弟妹比較有幫助。然而由於診務較忙，無暇對近日醫案進行整理，所以就把98年7月5日在2009年仲景學術思想研究暨臨床應用學術研討會報告的題目「小柴胡湯之疏通三焦與臨床體會」重新整理，摘取部分醫案及內容，談談自己中醫的學習和臨床思維。筆者後中學習期間，曾跟診於張步桃老師，臨床思維受到老師的啟良多，所以在中醫的學習與應用一直以仲景方為主。由於篇幅有限，本文僅就小柴胡湯進行論述，不對個別醫案處方進行方藥逐一說明。(文中條文序號根據《傷寒大論壇》版本)
1.耳疾醫案
徐女，51年次，93/02/07初診：耳朵有水流聲多年，耳鳴自昨夜迄今。脈沉弦，舌紅，苔白厚。予小柴胡湯加味一週藥。徐女回診表示耳朵有水流聲及耳鳴均癒，而且吃第一包藥後，水流聲及耳鳴就有反應，大概3包就都好了。類似的病例，我們臨床上也時見一劑而癒的。
小柴胡湯是《傷寒論》少陽病的主方，《傷寒論》215條：「少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。」 根據本條，少陽中風會出現耳朵、眼睛的症狀。「兩耳無所聞」：耳朵在兩側，兩側為少陽所管，所以耳朵的毛病就可以考慮使用小柴胡湯。「目赤」：所以眼睛的結膜炎、角膜炎、虹彩炎也可以使用小柴胡湯。如果從經絡的觀點看，足少陽膽經起於目銳眥、循耳後、入耳中，與215條呼應。又三焦主氣化，所謂「三焦者決瀆之官，水道出焉」。小柴胡湯能疏通三焦，就能通調水道，這時小柴胡湯自然是首選方。病人出現白厚苔，在《傷寒論》第222條「陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」提到了便秘的辨證，在舌象上，從白胎來判斷證屬少陽，用小柴胡湯以疏通三焦。
五官科的疾病可以考慮苓桂朮甘湯，苓桂朮甘湯出現在《傷寒論》第222條：「傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」苓桂朮甘湯是健脾利濕的方子，可以用來治療五官科的疾病，這位病人耳朵有水流聲，所以加苓桂朮甘湯為主方，因耳在上，所以加桔梗，耳屬竅，加石菖蒲以通耳竅，再加懷牛膝將耳的水濕往下帶，加車前子利水。
2.結膜炎醫案
林女，67年次，96/06/29初診：結膜炎，脈沉、舌紅乾、苔黃。予小柴胡湯加味。96/07/13因經痛回診表示結膜炎經服藥已癒。
關於結膜炎的治療，7、8年前還有一個醫案，當時在沙鹿執業的時候，曾遇到一位梧棲來看傷科的患者，我看她眼睛罹患結膜炎，告訴她中藥可治眼睛，她怎麼都不相信。為了要向她證明中醫不是只有做傷科推拿，我告訴她如果沒效，下次來時我幫她出這次的費用，這樣她才改掛內科讓我治眼睛。她告訴我她們全家互相傳染，都得了結膜炎。我告訴她大概3包藥就可以搞定，剩下的藥不要丟掉，這付藥藥性溫和，家裡其他得結膜炎的人如果沒什麼其他病的，也可以用，先吃三包看看。下次她回診時告訴我，我開給她的7天份的藥，治好她們家五個人的結膜炎，還剩下5包藥。
何女，40歲。其母是我病人，因其女何小姐正為眼疾困擾，候診時發現有病人眼疾看的不錯，乃介紹其女前來就診。
◎初診96/8/31表示：長期勞累晚睡、960804晨起視力糢糊、視網膜積水(疑似病毒感染？檢查腦髓正常) 結膜紅腫發炎，CMUH 96/08/15出院後掛兩次急診、頭暈目眩、振振欲擗地、嘔吐、畏光、視力糢糊、西醫檢查發現右瞳孔呈放大狀態，舌紅絳、脈沉弦滑。初診處以小柴胡湯為基礎架構，加些眼科用藥如木賊、清熱解毒藥如連翹等等，治療1週。
◎96/9/7：類固醇劑量由3顆減為2顆 、視力改善。方略。
◎96/9/14：類固醇劑量由2顆減為1顆、視網膜積水已消、視力續改善。方略。
◎96/9/21：結膜紅腫發炎已癒、停止使用類固醇。方略。
◎96/11/03：右瞳孔放大改善。方略。
◎96/11/15：右眼視力回復1.0。方略。
何小姐出現的目眩、嘔吐都屬於小柴胡湯證，因為根據《傷寒論》第214條：「少陽之為病，口苦、咽乾、目眩也。」及243條：「嘔而發熱者，小柴胡湯主之。」目眩屬少陽，嘔亦屬少陽，皆為小柴胡湯的適應症。 其實小柴胡湯加味治療結膜炎、虹彩炎，可以進一步結合免疫學、分子生物學，做更深入的探討。
3.兩週治癒十三年皮膚病附帶減重五公斤醫案
李女71年次，全身皮膚發小疹子，癢甚，疑似十歲時吃不潔食物引皮膚過敏？屢經中、西醫診治罔效迄今已13年。形盛，經水二、三月一行，經痛，結婚年餘企圖懷孕而未孕。症見毛多、棘皮、疑似多囊性卵巢。脈滑，舌淡紅，苔微黃。
◎92/08/14初診：先治其13年之皮膚病。LMP92/07/14。
處方：小柴胡湯加健脾利濕、清熱解毒之藥。 4×7日
◎92/08/23二診：皮膚症狀已改善，已落痂，不癢（幾近痊癒）。
◎92/08/30三診：膚症已痊癒。擬調治其月經。
◎92/09/06四診：經水92/09/02來。經來腹已不痛，自述服初診藥瘦 五公斤 。
這是6年前的醫案，詳細處方不太記得了，非常可惜，不過靈活運用仲景方，類似迅速療效的醫案常常有，重要的是辨證思路，理法對了，方藥亦不遠矣。以當時的資歷我不過是R2，我真的沒把握多久能治好，畢竟是13年的病了。而竟然四次療程就治好皮膚跟月經，還一週減掉5公斤，真的是始料未及。曾有學弟問說：「這個病人出現滑脈，怎麼用小柴胡湯呢？」我告訴他我不是憑脈開方，滑脈是因肥人多痰的關係，她因三焦不通，決瀆失司，所以形盛也。我是辨證求因，審因論治。針對滑脈跟形盛，如果只是用健脾利濕藥，可能會出現有改善但是不會全好，或者是不是療程較久，不得而知。正所謂脈不可拘、症不可執。所以柯琴說：「因名立方者，粗工也；據症定方者，中工也；於症中審病機察病情者，良工也。」
這個醫案我當時沒看到十分典型的217條所提到的小柴胡湯的症狀，而之所以用小柴胡湯是根據可能的病因病機去思考。小柴胡湯為和解劑，既然可能是吃不潔食物引起皮膚過敏，就給她和解，中間的道理，可以用免疫的角度去思考。用兵如用藥，確立治則是屬於戰略的層次，但是有了戰略，還得有好的戰術、戰鬥，所以方的加減，單味藥的運用也十分重要。臨床思路的分析如下：在《來蘇集．附翼卷下．少陽方總論》裏，柯琴先生如此評論小柴胡湯：「此少陽樞機之劑，和解表裏之總方也。」 「少陽之氣遊行三焦，而司一身腠理之開闔。」在《靈樞•本藏第四十七篇》提到:「三焦膀胱者，腠理毫毛其應也。」所以說用小柴胡湯之和解表裏，即是透過其疏通三焦的機轉以達成。《傷寒論》217條提到：「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脇苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脇下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。」柯琴在《傷寒來蘇集•論翼卷下．製方大法》則作以下分析：「小柴胡雖治在半表，實以理三焦之氣，所以稱樞機之劑。如胸滿、胸中煩、心煩、心下悸、咳、渴、喜嘔，是上焦無開發之機也；腹滿、脅痛痞硬，是中焦廢轉樞之機也；小便不利，是下焦失決瀆之任也。」吃壞東西影響腸胃系統，則中焦廢轉樞之機，脾胃系統在中焦，維持升降的正常運行，心肺居上焦，上焦無開發之機，肺主皮毛，皮膚也會出問題，膀胱居下焦，下焦失司，則小便不利，故形日盛也。 仲景 先生在《傷寒論》序文提到：「……乃勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，〈並平脈辨證〉，為《傷寒雜病論》，合十六卷。」所以讀《傷寒論》時玩索《內經》、《難經》常常會觸類旁通、豁然開朗。217條雖然沒提到小柴胡湯治療皮膚病，但是掌握到小柴胡湯疏通三焦的治則，就能運用小柴胡湯治療皮膚病了。
柯琴在《傷寒論翼》序文提到：「原夫仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科。傷寒、雜病，治無二理，咸歸六經之節制。六經各有傷寒，非傷寒中獨有六經也。治傷寒者，但拘傷寒，不究其中有雜病之理。治雜病者，以《傷寒論》為無關於雜病，而置之不問。將參贊化育之書，悉歸狐疑之域。」柯氏在此首揭「六經為百病立法」，擴大經方的使用範圍。所以咀嚼玩索《傷寒來蘇集》，必能提高運用仲景方的層次，開擴仲景方運用的深度與廣度。當玩味《傷寒來蘇集》時，頗能感受「有朋自遠方來，不亦悅乎」之境。人之遠近，豈在時空。如若近在尺呎，論仲景之學，全無交集，是近乎，是遠乎！
《論翼卷下．少陽病解》：「少陽處半表半裏，司三焦相火之游行。仲景特揭口苦、咽乾、目眩為提綱，是取病機立法矣。」（註：素問•六元正紀大論：少陽之上，相火主之。）「夫口、咽、目三者，臟腑精氣之總竅，與天地之氣相通者也。不可謂之表，又不可謂之裏，是表之入裏，裏之出表處，正所謂半表半裏也。三者能開能闔，開之可見，闔之不見，恰合為樞之象。苦、乾、眩者，皆相火上走空竅而為病，風寒雜病咸有之，所以為少陽一經總綱也。」這裡柯氏闡釋少陽病的病機是相火上走空竅而為病，少陽病包括了風寒外感與內傷雜病，大幅度開啟了小柴胡湯的運用範圍。「少陽為游部，其氣游行三焦，循兩脅，輸腠理，是先天真元之氣，所以謂之正氣。正氣虛，不足以固腠理，邪因腠理之開，得入少陽之部。」這裡說明了少陽之治關乎三焦。（註：66難：三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷於五藏六府。）
以上是就病機的部分說明，在藥物開發的過程是研究致病機轉，找到機轉才能進一步找藥；或者發現有療效的藥後，再回過頭來研究作用機轉。其實這就是病因病機，探討病因病機才是科學的。柯琴在《來蘇集．論翼卷下．製方大法》中也有這樣科學的思想，他說：「因名立方者，粗工也；據症定方者，中工也；於症中審病機察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求症之切當，知其機得其情，凡中風傷寒雜病，宜主某方，隨手拈來，無不活法，此謂醫不執方也。」可見古人老早就有追根究底的科學思想，中醫是很重視邏輯推演的辨證思維，是很科學的。科學不科學不是以時代區分，也不是以中、西區分，而是思考方式。
4.治感冒一起改善呼吸障礙及睡眠呼吸中止症醫案
◎96/12/27初診：39歲女，經來感冒已三日，惡寒，吹風則嚏，咳嗽，晨起第一口痰黃黏，餘痰皆白，聲音沙啞，脈弦。現病史：90年施行子宮燒灼術，93年裝置心導管。此後呼吸障礙，睡眠呼吸中止症，需常帶呼吸器，頭頂熱痛，鼻與齒施術則出血不止。肝功能不正常已五年，GOT、GPT均偏高(50-70)，太累則抽慉，夜咳甚。處方：小柴胡湯、桔梗、地骨皮、桑白皮、藕節、鉤藤、玄參。一週藥。
◎970124回診：謂前方服後經血量大出(原本色暗量少)，感冒好了，諸舊症亦豁然而解，數日內悉癒，呼叫器可不戴，神清氣爽，不再倦怠，逐漸瘦三公斤，回復病前體重。
這個醫案的主角是位法師，當時只是先處理她的感冒症狀。在《傷寒論》239條、240條、241條提到「熱入血室」，並提到使用小柴胡湯的治療原則。241條：「婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。」
此條吳謙註曰：「……無犯胃氣及上二焦者，通謂三焦也。蓋禁人汗、吐、下三法，皆不可輕用，當俟其經行，必熱隨血去而愈也。」病人有呼吸障礙，「無犯胃氣及上二焦，必自愈」的條件不存在，其實熱入血室可以使用小柴胡湯以疏通三焦，對其呼吸障礙也應該會有幫助。她回診表示「呼叫器可不戴，神清氣爽，不再倦怠，逐漸瘦 三公斤 ，回復病前體重。」這都是疏通了三焦的結果，《素問·靈蘭秘典第八篇》：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」三焦通了，自然而然瘦了3公斤。
5.治頭汗症兼梅核氣一週禿頭長髮醫案
97/12/29初診：蔡男，48歲。因梅核氣、長期失眠前來看診，兼症有頭汗症，口苦咽乾、腹脹、納差、壓力大，高血壓史、鼻子過敏、脂肪肝、痔瘡、消化性潰瘍。問診得知此君兼症尚有胸脅苦滿，其脈沉弦、舌淡紅、苔薄。當開完藥時，蔡君問我中醫能不能治禿頭(地中海型)？我告訴他下次再處理。處方以小柴胡湯合半夏厚朴湯做基礎。
98/01/05二診：梅核氣改善、長期失眠改善，頭汗症改善，口苦咽乾改善、腹脹改善、納差改善、壓力大改善，而禿頭竟然長出髮來。
到目前為止，蔡君的頭髮仍持續在長。蔡君大概吃了多少回藥之後，就告訴我工作時不用再戴帽子了。
根據《傷寒論》217條「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脇苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴或腹中痛，或脇下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。」和218條「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」的治療原則，蔡君出現了「脈弦、口苦、咽乾、腹脹、納差」的柴胡證，還有228條陽微結的頭汗症，所以小柴胡湯是首選方。而根據《金匱要略．婦人雜病脈證並治第二十二》第5條：「婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之。」梅核氣使用半夏厚朴湯是毋庸置疑的。
我不是看到「頭汗出」就對上小柴胡湯！需知《傷寒論》提到「頭汗症」的條文有41條的後面一段與185條的茵陳蒿湯證(41條沒有出方)、46條的大陷胸湯證、162條的梔子豉湯證、173條的陽明熱入血室證、226條的柴胡桂枝乾薑湯證、228條的可與小柴胡湯的陽微結、365條的太陽中風誤以火劫發汗證。
蔡君因為出現了217條的小柴胡湯證及228條的可與小柴胡湯的陽微結證，因此選擇小柴胡湯做主方。正所謂症不可拘、脈不可執，不是從「頭汗出」對上小柴胡湯，而是透過條文，進行辨證求因，審因論治。是「有是證、用是藥」，而不是「有是症、用是藥」或者「有是脈、用是藥」。「有是證、用是藥」指的是「辨證求因，審因論治」的從望聞問切到理法方藥的整個中醫辨證論治的過程。當然中藥、西藥或民間藥是有針對某種病症的特效藥，可以一症一藥，是另當別論的，這裡討論的是辨證論治的證。但是「有是證、用是藥」的精神指的是整體審查的中醫辨證論治的內涵，他調節改變的是整個機體、整個系統的紊亂狀態(證)。「證治」的運用之妙必需熟讀典籍才能做到，否則看病會變成開套餐或一症一方，這樣就有可能開出17個方出來。假如看到這裡開小柴胡湯治頭汗症有效，下次遇到茵陳蒿湯證或太陽中風誤以火劫發汗的頭汗症，也開小柴胡湯，怎麼吃都沒效不說，還恐有劫肝陰之弊。這不能說是仲景方沒用，而是未熟讀仲景書之故。有一次我去賣場購物完，到了停車場，怎麼按遙控器，鑰匙怎麼插，門怎麼扳就是沒用，門打不開，結果車子警報器大作，原來認錯車了。 (228條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈沉細者，此為陽微結。必有表復有裏也，脈沉亦在裏也，汗出為陽微結。假令純陰結，不得復有外證，悉入在裏矣。此為半在裏半在表也，脈雖沉細，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。)
病人長出頭髮來也可以從《傷寒論》222條：「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。」 配合柯琴《傷寒來蘇集》對此條的註文：「不大便屬陽明，然脅下硬滿而嘔，尚在少陽部，舌上白胎者，痰飲溢於上焦也。與小柴胡湯，則痰飲化為津液，而燥土和，上焦仍得汗出，而充身澤毛矣。」進行理解。其實柯氏的註文是以《靈樞決氣篇》：「上焦開發，宣五穀味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。」來註解這一條文。《靈樞決氣篇》這句話22個字，是字字千金，堪再三玩之。
其實這個醫案，當病人主訴提到失眠及頭汗症時，我立即問他是否胸悶、嘴巴苦、喉嚨乾，當他回答為是時，我便想到是「柴胡證」，我是根據217條和228條確定的。當時從病人坐下來到擬定主方，印象中不到3分鐘，剩下的看診時間只是在瞭解病人的過去病史及現病史，以印證及瞭解整個辨證論治及理法方藥的縝密程度。這裡想說明其實只要好好讀《傷寒論》，運用書上的東西，自然能夠看病。
小柴胡湯的應用相當廣，由小柴胡湯變化出來的方劑也相當多，以上只是舉幾個醫案為例，說明個人運用仲景方小柴胡湯的辨證思維，同法可推到其他仲景方的臨床運用的思維。小柴胡湯的方義、現代研究、以及更多的臨床應用，資料甚豐，就不在此繼續討論。個人臨床經驗有限，學淺識薄，只因鵬飛學弟為研精醫訊索稿於余，幾經思量，覺得藉由醫案分析以陳個人的臨床思辨，希望能對在學者略有裨益。不才自後中畢業迄今僅只8年，年資尚淺，亦在邊醫邊學中，不敢好為人師，所以提筆為文者，亦良有慨也！還望諸先進不吝指正為荷。
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